REPORTAGEM DE CAPA

Imunização racional?

Nunca foi tão acirrado o debate em torno da eficiência e da segurança das vacinas. Entenda os pontos de vista dessa disputa e saiba quais promessas a medicina reserva para um futuro próximo

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postado em 10/05/2015 08:00 / atualizado em 11/05/2015 16:40

Carolina Samorano

 

 

Isabelly tem apenas 1 ano de vida. O cartão de vacina está quase todo em dia — não fosse a segunda dose da vacina contra o rotavírus, um dos principais causadores de gastroenterite grave em bebês, que ela deveria ter tomado aos 8 meses de vida. A falta do carimbo no documento não foi negligência da mãe, a professora Evelyn Rodrigues, 32 anos. Ao tomar a primeira dose da vacina, nos primeiros meses, Isabelly teve uma reação adversa, poucas horas depois. A febre chegou aos 40ºC e ela começou a eliminar sangue pela fezes. Foi a primeira vez que Evelyn lidou com uma situação parecida. O irmão mais velho da menina, Yuri, 10, seguiu a cartilha de vacinação à risca. A vacina que fez mal à irmã, no entanto, ele não chegou a conhecer: a imunização contra o rotavírus só começou no Brasil em 2006, quando ele tinha 2 anos.

Com a filha doente, Evelyn procurou ajuda e foi informada pelo médico de que a febre alta da menina era consequência da vacina e que as fezes com sangue poderiam durar até 40 dias. Os dias passaram e a menina não melhorava. De repente, o problema era outro: os médicos começaram a desconfiar que Isabelly tinha, na verdade, alergia à proteína do leite. Ela chegou a ficar anêmica devido à perda de sangue, e Evelyn entrou numa dieta restritiva para cuidar que o seu leite não fizesse mal à filha. "Foi uma saga. Fizemos tratamento para alergia, anemia. O sangramento durou 75 dias. Os médicos diziam que era alergia, mas exame algum comprovou isso", lembra a mãe. Evelyn percorreu São Paulo, onde mora, atrás de um médico que desse uma explicação razoável para o problema, até conseguir um laudo de um pediatra atestando que o que Isabelly teve foi, de fato, uma reação ruim à vacina contra o rotavírus. Nada a ver com alergia. Foi ele quem a isentou, a custos de discussões com o posto de saúde, da segunda dose da imunização.

A vacinação contra o rotavírus foi licenciada nos Estados Unidos em 1998, 200 anos depois da chegada da primeira de todas as vacinas, a contra a varíola, criada pelo britânico Edward Jenner no fim do século 18. As duas representam grandes avanços aos olhos da medicina: a solução para uma doença que matava milhares de pessoas todos anos e foi, inclusive, responsável pela construção de hospitais de isolamento (graças à vacina, é considerada erradicada pela Organização Mundial da Saúde desde 1980); e uma arma poderosa na redução de hospitalizações por gastroenterite e da mortalidade infantil. Com dois séculos de história, recaem sobre a vacinação conquistas importantes, como o controle do sarampo, da poliomelite, da hepatite — inclusive com a diminuição dos transplantes de fígado — e da rubéola, cuja erradicação das Américas foi anunciada pela OMS na semana passada. Mesmo assim, casos como os de Isabelly mostram que ainda há aspectos pouco compreendidos.

Isabelly voltou a se alimentar normalmente com leite, recuperou-se da anemia e tem vida normal hoje, mesmo sem ter concluído a imunização contra o rotavírus — exceto que, segundo a mãe, desde a vacina, a menina parou de ganhar peso no mesmo ritmo e está sempre no limite da curva, padrão que ela observa em outros bebês que tiveram a mesma reação e que ela conheceu em um grupo on-line de pais que não aprovam a vacinação para o rotavírus. Para Evelyn, ficou uma lição: vacina, agora só com muita informação. "Não sou contra a vacinação, mas sou contra a falta de informação, os riscos deveriam ser informados", comenta. "Eu jamais incitaria uma mãe a não vacinar, mas eu tive duas experiências: com o Yuri, que não foi vacinado e teve a doença; e com a Isabelly, que foi vacinada e teve reação. E posso dizer que, no meu caso, a reação foi muito pior do que a doença em si", contou.

 

 

 

Um surto na Disneylândia

O movimento antivacinação é uma preocupação nos Estados Unidos já há algum tempo. Alguns alegam motivos religiosos — a decisão de contrair ou não uma doença caberia a Deus, e não à ciência —; outros têm razões filosóficas; outros, ainda, têm medo: de que as vacinas causem reações adversas, autismo, esclerose múltipla. Lá, a consequência mais recente dessa onda foi o surto de sarampo que explodiu em dezembro passado na Disneylândia, na Califórnia, onde o movimento tem bastante força, e que até fevereiro atingiu 121 pessoas, em 18 estados. "O sarampo é o maior indicador da situação de um programa de imunização, porque é muito contagioso. Quando você tem uma baixa na imunização, ele se espalha rapidamente", comenta Paul Offit, diretor do Centro de Educação de Vacinas no Hospital Infantil da Filadélfia, nos Estados Unidos, e considerado um dos maiores especialistas em vacinas do mundo.

Em outros países, como Paquistão ou Nigéria, onde doenças controladas no mundo todo continuam endêmicas por falta de vacinação, a maior causa da não adesão é religiosa. No Brasil, os especialistas dizem que o problema, embora exista, ainda não é uma preocupação para as autoridades sanitárias, mas os radares estão ligados. Com a facilidade das viagens internacionais, nunca se sabe quando uma doença "sob controle" dará as caras novamente.

A despeito de antivacinistas do mundo todo, os médicos são quase unânimes ao declarar que as vacinas ainda não perderam o posto de grande tacada da medicina moderna. Para a saúde pública, é um feito tão decisivo quanto o advento da água tratada, como frisou o Centro de Prevenção e Controle de Doenças dos Estados Unidos (CDC, na sigla em inglês) em um documento publicado em 1999 e, ainda hoje, tido como referência. E, se as promessas de novas vacinas se concretizarem como os médicos torcem e acreditam, chegando inclusive às doenças não infecciosas, como diabetes e obesidade, o pódio deve ser mantido, com componentes cada vez mais modernos e seguros.

"Os benefícios das vacinas são óbvios. Nós estamos conversando agora, no momento em que a Opas (Organização Pan-Americana da Saúde, órgão da OMS) anuncia a erradicação da rubéola nas Américas. Isso é fruto da vacinação. Significa o fim da síndrome da rubeóla congênita, que é grave", comenta a pediatra Isabella Ballalai, presidente da Sociedade Brasileira de Imunizações. "Permitiu a erradicação da varíola, que matava até 1973, 1974. O sarampo está quase erradicado no Brasil. As vacinas são, sem dúvida, uma das melhores ferramentas de prevenção e investimento na saúde da população. Elas evitam doenças potencialmente graves, óbitos, internações, mal-estar e perda de qualidade de vida", completa.

 

 

 

Guerra de versões

Falar em movimento antivacinista arregala olhos de médicos e sanitaristas. Eles consideram retrocesso, ignorância, egoísmo e negligência. Controvérsias vêm de longe, basta lembrar da chamada Revolta da Vacina, contra o projeto de vacinação compulsória proposto pelo sanitarista Oswaldo Cruz no início do século passado. Muitos especialistas, porém, acreditam que o debate se acirrou a partir de 1982, quando um documentário chamado DPT: Vaccine Roulette associou a vacina tríplice bacteriana, contra difteria, tétano e coqueluche, a inflamações crônicas cerebrais.

Depois, em 1998, o britânico Andrew Wakefield publicou na prestigiada revista científica Lancet um estudo feito com 12 crianças com autismo, das quais oito teriam apresentado os primeiros sintomas duas semanas depois da vacina tríplice viral, que protege contra caxumba, sarampo e rubéola. O estudo ganhou manchetes em jornais importantes pelo mundo todo e causou um enorme alarde. As autoridades sanitárias norte-americanas calculam que mais de 100 mil crianças deixaram de receber a tríplice nos EUA naquele ano.

Uma série de estudos desmentindo Wakefield vieram em seguida, e uma investigação por fraude foi aberta no Conselho Britânico de Medicina. Em 2010, o órgão acabou concluindo que o médico era culpado e cassou o seu registro profissional dele. A apuração descobriu que, na verdade, Wakefield havia sido cooptado por um escritório de advocacia interessado em entrar com ações contra a indústria farmacêutica.

Ainda hoje, alguns pais acreditam que o autismo de seus filhos esteja diretamente relacionado à tríplice. O estudo mais recente sobre o assunto foi publicado no mês passado, no Journal of the American Medical Association. Os cientistas analisaram 95 mil crianças de um banco de dados de planos de saúde e concluíram que a aplicação da vacina não está associada a um maior risco de desenvolver transtornos do espectro autista, inclusive em crianças com irmãos mais velhos com o diagnóstico.

"O índice de autismo entre os que tomam a vacina e os que não tomam é exatamente o mesmo. Milhares de casos já foram acompanhados e absolutamente nenhuma relação foi encontrada. Mas veja o estrago: em países como Inglaterra e França, você tem registro de surtos de sarampo porque houve diminuição na vacinação. E isso permanece, porque tem efeito residual", observa Guido Levi, diretor da Sociedade Brasileira de Imunizações e autor do livro Recusa de vacinas — causas e consequências.

Além disso, existe o consenso de que, como grande parte das doenças que eram culpadas de milhares de mortes antes das vacinas já estão sob controle, elas deixaram de ser uma ameaça aos olhos dos pais. "Dizemos que as vacinas são vítimas do seu sucesso. Existiam doenças terríveis que devastavam o mundo e que foram erradicadas ou controladas de tal maneira que a população já nem se lembra delas. Alguns dos meus alunos só conhecem o sarampo pelos livros. E aí, quando as pessoas se esquecem dos riscos das doenças, começam a se preocupar com os efeitos colaterais das vacinas", acrescenta Levi.

Desde que essas pessoas não imunizadas estejam dentro de uma margem de erro calculada — que geralmente não passa dos 5% —, o controle da doença está garantido. É a chamada "imunização de rebanho": quando a maioria das pessoas em uma comunidade está blindada da infecção, elas acabam protegendo pessoas ao redor não imunizadas, porque não transmitem a doença.

Outras polêmicas engrossam o caldo dos antivacinistas, como a relação entre a vacina da hepatite B e a esclerose múltipla e com a síndrome de Guillain-Barré, uma doença autoimune que causa paralisia aguda flácida. Para a última, algumas pesquisas estão em andamento. Para a esclerose, já existem estudos desvinculando as duas coisas. Nos anos 1990, começou a circular na França notícias sobre uma possível ligação e, como consequência, menos da metade das crianças e dos adolescentes no país haviam tomado as três doses da vacina até 2002. Foi verificado que, o uso da vacina de hepatite B no mundo inteiro não resultou em um aumento da ocorrência de esclerose múltipla. Além disso, o Comitê Nacional de Vigilância Farmacológica da França analisou receptores de milhões de doses da vacina entre 1989 e 1997 e concluiu que a frequência de doença neurológica nesse período, incluindo a esclerose, foi menor nesse grupo do que na população geral.

E o embate continua. Em 1982, foi fundado por não médicos o National Vaccine Information Center (NVIC), movimento crítico ao sistema de vacinação em massa norte-americano. Os fundadores do NVIC acreditam que há riscos ocultos na aplicação de vacinas, tais como crises convulsivas e paralisia de membros. "É importante que os pais saibam que vacinas são produtos farmacêuticos e trazem riscos que podem ser maiores em algumas crianças do que em outras, por isso é importante estar bem informado antes de tomar a decisão de vacinar seus filhos", considera a cofundadora da organização, Barbara Loe Fisher, autora do livro DPT: A Shot in the dark" (DTP: Um tiro no escuro), sobre a vacina tríplice bacteriana. Ela diz que, nos Estados Unidos, um programa de compensação por problemas causados por vacinas já distribuiu US$ 3 bilhões (R$ 9,1 bilhões) em indenizações desde que foi criado, em 1986. "Existem mais pais nos EUA questionando se seus filhos realmente precisam dessa quantidade de vacinas que o governo exige para que sejam saudáveis e querem fazer escolhas informadas e voluntárias. Temos muitas centenas de novas vacinas sendo criadas por indústrias farmacêuticas e por agências do governo. Quanto mais vacinas com riscos conhecidos ou não são adicionadas ao nosso calendário obrigatório, mais precisamos proteger os princípios éticos de consentimento consciente."

Informação também é a bandeira de C.C., 35 anos, de São Paulo. A história dela e do seu bebê, que hoje tem 11 meses, é parecida com a de Evelyn e Isabelly. O bebê tinha comportamento normal até tomar a primeira dose da vacina contra o rotavírus, aos 2 meses. Segundo a mãe, a criança apresentou reação no mesmo dia da dose: diarreia, cólicas, choro intenso e irritabilidade. A reação de C. foi a mesma de muitas outras mães: jogar os sintomas no Google e buscar resultados. Descobriu outros casos semelhantes ao seu. Aos 28 dias, ele passou a excretar sangue nas fezes e a diarreia durou quase três meses. "Fiz dieta restritiva porque havia suspeita de alergia alimentar. Passei a consumir só verduras e legumes ou ficava de jejum, desesperada para que ele melhorasse", conta.

Depois de buscar ajuda médica, C. decidiu não dar a segunda dose da vacina. O bebê só melhorou aos cinco meses e, mesmo assim, deixou de ganhar peso como antes. "Meu filho era saudável antes da vacina", insiste. Passado o susto, ela criou um grupo no Facebook contra a imunização do rotavírus, que conta com quase 150 membros. "Sou a favor da prevenção e da vacinação, desde que haja controle absoluto sobre seus efeitos. Não recomendo essa vacina, porque são muitos os casos", sublinha.

Algumas reações adversas são bem conhecidas. As mais comuns são dor e vermelhidão no local da aplicação. Febre baixa ocorre em certos casos. Alergias graves, causadas principalmente pela gelatina e pelo ovo (algumas vacinas são cultivadas em ovos de galinha) vêm em seguida. Os riscos, no entanto, não superam, segundo os médicos, as vantagens da vacinação. "As reações são de caráter individual, há uma predisposição de cada indivíduo", explica a infectologista Ana Rosa dos Santos, gerente médica do Sabin Vacinas. "Mas as vacinas estão cada vez mais seguras e menos reatogênicas. Os benefícios superam em muito os riscos", complementa.
 

Entre picadas e gotinhas

No passado, era apenas a varíola. Hoje, o calendário de vacinação de uma criança nos seus primeiros anos de vida inclui picadas contra mais de 20 doenças. Sarampo, coqueluche, poliomelite, rotavírus, meningite, hepatite, febre amarela, HPV, varicela, rubéola, tétano, pneumonia, gripe etc. E a lista continua. "Você não sabe o que é ver uma criança com sarampo, uma doença evitável", comenta Ana Rosa dos Santos, do Sabin Vacinas. A despeito do questionamento de alguns pais sobre a quantidade de picadas, a carteira de vacinação cada vez mais recheada significa redução importante no número de hospitalizações e da mortalidade infantil. "Se não fossem as vacinas, a população hoje estaria infinitamente menor do que ela é. É inquestionável a sua importância", complementa Aroldo Brohmann de Carvalho, presidente do Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria.

E ele vai além: seria negligência se um médico contraindicasse uma vacina, a não ser em casos especiais, como crianças imunodeprimidas ou com outro tipo de restrição. "Uma criança não vacinada é risco não apenas para si mesma, mas para as pessoas ao redor dela. É papel do pediatra orientar os pais sobre as vacinas. Imagine o sentimento de culpa desse profissional se um paciente seu não toma a vacina, contrai uma doença grave e morre em decorrência dela?", questiona o médico.

Nos Estados Unidos, se uma criança chega a uma escola com a carteira de vacinação incompleta, não se matricula, embora a maioria dos estados permita exceções de cunho médico ou religioso. No Brasil, o Estatuto da Criança e do Adolescente diz que é obrigatória a vacinação das crianças nos casos recomendados pelas autoridades sanitárias, mas não há punição especificada para a infração. Os especialistas dizem que há um motivo para a atenção em torno das crianças quando o assunto é vacinação: em geral, são elas, ao lado dos idosos, as maiores vítimas das complicações mais graves das doenças — como no caso da gripe, que pode evoluir para pneumonia ou otite —, e são elas também as maiores transmissoras de doenças, por portarem maiores cargas virais e conviverem em escolas e creches desde cedo. Segundo um dado apresentado pela Sanofi no lançamento da vacina quadrivalente contra a gripe, em abril, 47% das crianças mortas por gripe no ano passado tinham idade média de 5 anos e eram previamente saudáveis.

A fisioterapeuta hospitalar Flávia Melo de Sampaio, de 32 anos, e o marido, o médico Antônio José Brandão, 33, estão acostumados a ver de perto as estatísticas. Talvez por isso, Bernardo, de 3 anos, e Heitor, de 9 meses, estejam com as carteiras de vacinação tão carimbadas. Os dois nasceram prematuros, com 35 semanas, e, por isso, Flávia e o marido decidiram vaciná-los na rede privada, optando por vacinas acelulares, que são mais seguras a reações adversas. "Foi uma orientação do médico, na maternidade ainda, como precaução", conta a fisioterapeuta. Esse tipo de vacina está disponível também na rede pública apenas para casos especiais, com recomendação médica. A exceção das clínicas pagas para Bernardo e Heitor é para as vacinas que são idênticas no posto de saúde, como a da febre amarela.

Flávia e Antônio não conseguem entender muito bem o que leva um pai a não vacinar os filhos. "Não me preocupo com meus filhos na escolinha porque sei que eles estão protegidos. Eu me preocupo muito mais com a ignorância dos pais que não vacinam", comenta Antônio. A família embarca esta semana para os Estados Unidos para curtir alguns dias de férias. A notícia do surto de sarampo por lá ligou o pisca-alerta da família. "Fui atrás de reforçar todas as vacinas aqui de casa, inclusive a minha e a do Antônio", comentou Flávia.

 

 

 


 

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