Hidroxicloroquina: um medicamento antes conhecido somente para tratar malária, lúpus e artrite, passou a fazer parte do vocabulário do brasileiro depois que o uso começou a ser apoiado como possível luz no fim do túnel em meio ao cenário de incertezas da pandemia do novo coronavírus. A ideia em protocolar tratamento a base da droga foi amplamente defendida em discursos presidenciais tanto dentro do Brasil, por Jair Bolsonaro, quanto fora, como foi o caso de Donald Trump.
Essa cobrança tem gerado uma pressão por resultados e aplicações que, segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), precisa ser ponderada. “Vimos, em Manaus, que as altas dosagens de cloroquina podem provocar efeitos colaterais graves e, por isso, esse braço da pesquisa foi interrompido”, exemplifica o vice-presidente do CFM, Donizetti Dimer Giamberardino Filho, fazendo referência à primeira análise do estudo CloroCovid-19. Nessa situação, 81 pacientes com sintomas de coronavírus foram divididos em dois grupos e tratados com a medicação.
Após a verificação de efeitos colaterais, nos dois grupos foram ministradas dosagens reduzidas. Em meio a uma situação emergencial de saúde na esfera global, a publicação dos resultados das pesquisas tende a ser acelerada, favorece o ciclo virtuoso entre pesquisa básica e pesquisa aplicada. No entanto, Giamberardino pondera: “Se a pressa em obter respostas colocar em risco princípios éticos, isso precisa ser avaliado”.
Por isso, mesmo sob pressão, o CFM não realizou um protocolo recomendando o uso da droga, apenas deixou explícita a autorização do uso. “O Conselho está dizendo que não é proibido prescrever hidroxicloroquina, mas não é permitido usar abusivamente também. Cada caso é um caso e deve ser avaliado individualmente, dentro dos critérios éticos e com autonomia participativa do médico e de seu paciente, porque isso pode levar a riscos”, explica o vice-presidente. A premissa, segundo ele, vale para outras medicações, já que, até o momento, não há “evidências científicas” que atestem qualquer droga ou dosagem correta. Atualmente, são mais de 500 ensaios clínicos sendo estudados na tentativa de achar um tratamento.
O que significa, hoje, a hidroxicloroquina, no âmbito do combate à Covid-19?
Existe uma expressão chamada “off label”, que quer dizer fora da bula. É uma prática no mundo dos médicos, na qual, inicialmente, um determinado remédio é pesquisado para atender determinada doença e, na sequência, identifica-se que ele serve para outras. Mas não consta na bula desse remédio as especificações. Então, nesse caso, a hidroxicloroquina não foi fabricada para ser um antiviral. É um remédio, como tantos outros, fora da bula.
Quais as alternativas e restrições?
É lógico que, pelo conhecimento que se tem dos riscos da medicação, de acordo com cada paciente, essa droga vai ser usada ou não. Se é um paciente que tem cardiopatia ou outras doenças mais graves, provavelmente ele não vai usar. É uma questão de uso do bom senso, como todos os médicos fazem em várias situações. Foi classificado o uso da hidroxicloroquina em três fases da doença: nos casos leves, para pessoas que não tem nenhum tipo de comodidade; nos pacientes internados e que não estão tão graves – talvez seja a maior indicação; e nos pacientes graves, também pode ser feito, mas o uso é mais discricionário porque esse vírus desencadeia todo um processo inflamatório de trombose e que já se instalou – então, esse remédio não vai mudar isso e você passa a ter pouco de benefício. Mas, de uma certa forma, o remédio foi liberado com indicação maior no meio, obviamente diante das análises dos riscos e benefícios que têm que ser tomados na sua compreensão.
Isso serve para outros tipos de medicamento?
Sim. Por exemplo, o antibiótico de uma família chamada macrolídeo, azitromicina, é a mesma lógica da hidroxicloroquina. Não há nenhuma evidência. Ele serve para tratamento, é mais que uma especulação, é uma pesquisa que viu que ele controlava a disseminação viral, mas, na prática, não há trabalho científico demonstrando que seja útil. Da mesma forma, aquele de controle parasitário, ivetmectina. São todos remédios fora da bula e que, para qualquer prescrição, tem que ter muita análise, muita responsabilidade e o paciente tem que saber o que está tomando e porque está tomando.
Então, não existe eficiência dos medicamentos?
Em relação ao coronavírus, não existe, de fato, nenhum produto farmacêutico capaz de promover o tratamento ou pelo menos que paralise o crescimento viral. Por hora, não há nenhum tipo de indicação com essa perspectiva. O melhor remédio, cientificamente comprovado, é o distanciamento social. Por isso, todas as medidas que se possa fazer, para evitar aglomerações, proximidade das pessoas, têm que ser feitas. Foi nesse sentido que houve a liberação da própria telemedicina.
O que foi reconsiderado pelo Conselho Federal de Medicina?
Estamos diante de uma doença com pouco conhecimento. Foi dito para o médico que não há evidências científicas comprovadas de sua melhora. Mas que ele pode, diante de um cenário de emergência e dentro da razoabilidade, prescrever a medicação, desde que informe para o seu paciente que aquele remédio não tem evidência científica. É um recurso possível, cabendo, também, falar sobre os riscos e benefícios com a prescrição, de forma clara. Nesse momento, o médico e seu paciente assumem uma pactuação de que vão fazer algo que não tem uma evidência comprovada, como se fosse um risco compartilhado.
Qual seria a forma rotineira de se recomendar tratamento?
A rotina é fazer um protocolo de trabalho científico e, para aquela população, que está inscrita naquele protocolo, você usar uma medicação com uma nova indicação. Essa seria a prática habitual. No geral, qualquer medicação que você vai fazer, diferente da bula e que não tenha trabalhos publicados, você faz sob pesquisa clínica, sob trabalho científico. Hoje vários trabalhos estão sendo feitos. Tivemos problemas em Manaus, com as doses mais altas de hidroxicloroquina, e um dos braços da pesquisa precisou ser interrompido. Enfim, não existe publicado, ainda, que a droga seja útil para tratamento da Covid-19, nenhum deles comprova isso.
Qual o papel do CFM nesse contexto?
O Conselho de Medicina quis colocar uma posição, dessa forma, mais ponderada porque não está se portando como cientista, pesquisador. Está tentando se comportar como um médico clínico que tem muitos pacientes e que estabelece essa relação de confiança. Muitas vezes, o paciente melhorou porque melhorou, com remédio ou sem remédio. Mas foi polemizada essa medicação porque, no mundo de hoje, nossa sociedade de consumo não aceita que não se tenha resposta imediata.
O que esse cenário de incertezas traz de reflexão?
Não se pode colocar a medicina em uma prateleira, como se a gente pudesse resolver tudo. E nós não resolvemos tudo. Esse vírus está nos ensinando, ou está nos lembrando, que certas doenças que nós não conhecemos, não temos remédio na prateleira. Nossa sociedade de consumo não aceita isso e se cria um dilema. Todo o cuidado é necessário porque, como diz um velho ditado, entre remédio e veneno há uma linha tênue. Uma dose errada pode transformar a solução em problema. Precisamos de tempo para avançar e voltar a reflexão de que cada um precisa cuidar da própria saúde. Aí, entra o isolamento, a higienização, as regras de etiqueta respiratória.
Liberada, mas não recomendada
Hipóteses em que a prescrição de cloroquina e hidroxicloroquina é permitida pelo CFM no tratamento da Covid-19
» Caso de paciente com sintomas leves, em início de quadro clínico, em que tenham sido descartadas outras viroses (como influenza, H1N1, dengue) e exista diagnóstico confirmado de Covid-19.
» Paciente com sintomas importantes, mas ainda sem necessidade de cuidados intensivos, com ou sem recomendação de internação.
» Paciente crítico recebendo cuidados intensivos, incluindo ventilação mecânica.
» Em todos os casos, cabe ao médico assistente prescrever a droga e o paciente ou familiar compartilhar da decisão
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