postado em 17/09/2017 08:00
De panaceia a vilã, a terapia hormonal, em quase seis décadas de existência, nunca deixou de levantar polêmica no meio médico. Se por um lado, no início, houve grande entusiasmo com suas propriedades ; além dos sintomas da menopausa, era indicada para a prevenção de doenças cardiovasculares, osteoporose e câncer, sendo ainda tida como elixir da juventude eterna ;, o momento de expurgo veio nos anos 2000, quando um estudo epidemiológico sobre seus efeitos com cerca de 17 mil pessoas indicou o oposto do esperado. O risco de problemas cardíacos e trombose aumentava, em vez de reduzir; a mortalidade era maior entre as participantes que faziam uso do tratamento, que também foi associado ao câncer de mama. Não à toa, se um ano antes do resultado ser publicado quase 18 milhões de norte-americanas faziam a reposição hormonal, esse número caiu para 5,8 milhões em 2008.
Mas, agora, uma nova análise ainda mais robusta, com dados de 27 mil mulheres, redimiu o tratamento. O trabalho, publicado na revista Jama, da Associação Médica Norte-Americana, não encontrou diferença na mortalidade por todas as causas entre o grupo que fez uso dos hormônios e o que recebeu placebo, ao longo de 18 anos de acompanhamento das participantes (Leia mais abaixo). Além do grande número da amostra, o desenho do levantamento dá força ao achado, que, na opinião de médicos, deve mudar o paradigma da terapia hormonal: em vez de escolher outra população para avaliar, o trabalho atual, conduzido por JoAnn E. Manson, do Brigham and Women;s Hospital da Faculdade de Medicina de Harvard, analisou a taxa de mortalidade das mesmas mulheres do estudo dos anos 2000 e das que entraram na avaliação da década de 1990, quando os primeiros resultados pareciam encorajadores.
Tanto o de agora quanto os artigos dos anos 1990 e 2000 basearam-se nos dados dos ensaios clínicos sobre terapia hormonal do Womens;s Health Initiative (WHI), um grande estudo epidemiológico financiado pelo governo dos Estados Unidos que investiga estratégias de prevenção de doenças coronarianas, osteoporose e câncer colorretal em mulheres na pós-menopausa. Seu banco de dados traz informações de mais de 100 mil norte-americanas que participaram de diversas pesquisas, não só com terapia hormonal.
Agora, em vez de procurar a relação entre o uso de hormônios femininos pós-menopausa e a mortalidade apenas por uma ou outra doença específica, a equipe de Manson se focou na mortalidade por todas as causas, ou seja, o risco de óbito por qualquer motivo, ao longo do período analisado ; embora também tenha feito o recorte por enfermidade. ;A mortalidade por todas as causas fornece uma medida extremamente importante para avaliar uma intervenção como a terapia hormonal, que possui uma gama complexa de benefícios e riscos;, disse a pesquisadora, em um comunicado.
Resultados
Nos ensaios clínicos, as mulheres foram incluídas em dois regimes terapêuticos: estrogênio e progesterona e apenas estrogênio (caso das que fizeram histerectomia, a cirurgia de retirada de útero). Em ambas as situações, elas foram divididas aleatoriamente em dois grupos. Parte usou o medicamento real, enquanto a outra parte utilizou placebo. O tempo médio de tratamento foi de 5,6 anos (grupo do estrogênio com progesterona) e 7,2 anos (só estrogênio). Todas as voluntárias tinham entre 50 e 79 anos quando iniciaram a reposição hormonal nos testes, realizados entre 1993 e 1998.
Houve 7.489 mortes durante e depois da participação delas nos ensaios clínicos. No grupo da terapia hormonal, o percentual de mortalidade por todas as causas foi de 27,1%, enquanto que, no do placebo, foi de 27,6%. Nem o regime combinado nem o tratamento só com estrogênio esteve associado a risco de óbito por qualquer causa, nem especificamente por câncer e doença cardiovascular. No caso do câncer de mama, por exemplo, um dos maiores temores das mulheres que se submetem à terapia hormonal, a mortalidade foi de 0,5% no grupo de estrogênio mais progesterona e de 0,47% no de placebo. No braço do estrogênio sozinho, a taxa foi de 0,49%, exatamente a mesma verificada entre as mulheres que usaram placebo.
Segurança
;O impacto desse estudo é fantástico;, avalia Rita Weiss, presidente do Departamento de Endocrinologia Feminina e Andrologia da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem). ;Um número muito grande de mulheres desistiu de fazer a terapia hormonal com medo de morrer, por causa dos estudos anteriores. Esse de agora será um marco no sentido de dizer a elas que fazer a terapia hormonal não vai provocar a morte mais cedo;, ressalta. ;O trabalho teve dois objetivos: o primeiro, avaliar se havia aumento da mortalidade geral. A resposta foi não. O segundo, verificar se as mulheres que fizeram o tratamento morriam mais de câncer. E a resposta também foi não. Por isso, os resultados dão um suporte seguro às mulheres que têm indicação de fazer a terapia hormonal;, assegura a endocrinologista.
Rita Weiss explica que, além do caso de menopausa precoce (antes dos 40 anos), quando é necessário usar os hormônios para evitar uma série de problemas graves (Veja infografia), a terapia hormonal é indicada para mulheres na menopausa ou próximo do início dela que apresentem sintomas como fogacho, sudorese noturna, insônia e secura vaginal, entre outros. ;Infelizmente, por desinformação, muitas mulheres passam por tudo isso e não fazem o tratamento;, diz. No próximo mês, a Sbem vai fazer uma campanha de conscientização para esclarecer o público feminino sobre a terapia hormonal.A servidora pública Jussiara Rocha de Figueiredo, 45 anos, começou a sentir os incômodos da menopausa há seis meses. ;Comecei a ter o calorão, além de insônia, irritação e queda de disposição. Às vezes, acordava ensopada de suor. Era uma sensação de ter envelhecido muito nova;, diz Jussiara, que sempre teve uma vida bastante ativa. Ela conta que teve dúvidas sobre a terapia, principalmente em relação ao risco de câncer. Porém, foi tranquilizada pela médica, que receitou o hormônio natural, idêntico ao produzido pelo organismo. ;No começo, você fica com medo, mas, entre fazer e não fazer, não tive dúvida. Entre quatro e seis semanas, não tinha mais sintomas;, revela.
Foco em dosagens individualizadas
O segredo, hoje, é a individualização do tratamento, com dosagens e formas de administração de acordo com cada paciente, explica Maria Celeste Osório Wender, presidente da Comissão de Climatério da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). ;A gente prioriza o estrogênio porque é ele quem faz o efeito de verdade contra os sintomas na menopausa, enquanto a progesterona é inserida apenas para proteger o endométrio. A dosagem dela é a mínima possível;, observa.
;Existem os estrogênios locais, na forma de cremes, e também os sistêmicos para uso oral, em comprimido, ou uso transdérmico, em forma de gel ou adesivo, que melhoram os sintomas da síndrome climatérica;, enumera a endocrinologista Jamilly Drago, da clínica Metasense e membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).
O que se deve ser observado sempre, ressalta a endocrinologista Rita Weiss, presidente do Departamento de Endocrinologia Feminina e Andrologia da Sbem, é a chamada janela de oportunidade. Quem se beneficia mais do tratamento são as mulheres que começam a intervenção em até 10 anos depois do início da menopausa.
No estudo conduzido por JoAnn E. Manson, da Faculdade de Medicina de Harvard, as estatísticas indicam que, a partir dos 60 anos, há um discreto aumento de óbitos entre o grupo da terapia, comparado ao placebo ; 0,62% por todas as causas no primeiro caso, contra 0,60% no segundo. Essa tendência se acentua entre mulheres que iniciaram o tratamento quando estavam na faixa dos 70 aos 79 anos. A ginecologista Maria Celeste Osório Wender, contudo, lembra que o número de pacientes que iniciam o tratamento tão tardiamente é muito pequeno.
Outro dado interessante destacado pelas médicas é que a mortalidade das mulheres de 50 a 59 anos foi 30% menor, em relação às do grupo de placebo. Isso sugere que, nessa faixa etária, o tratamento não só é seguro, como, aparentemente, protetor. Contudo, Manson faz uma ressalva: ;Esse estudo não fornece suporte para (a terapia hormonal) como prevenção de doença cardiovascular ou outras doenças crônicas;, diz.
TRÊS PERGUNTAS PARA
Jamilly Drago, membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia e endocrinologista da clínica da Metasense
Hoje, o que está bem consolidado a respeito dos riscos e benefícios da terapia de reposição hormonal?
Apenas na década de 1960 o controle dos sintomas do climatério foi benéfico para a qualidade de vida da mulher moderna e isso foi possível somente com a terapia de reposição hormonal, baseada em estrogênio. Já na década de 1990, estudos mostraram risco cardiovascular mais baixo em pacientes que usavam a terapia hormonal. Essas pesquisas apontaram, ainda, que esse método poderia prevenir acidente vascular cerebral (AVC), doença coronariana e aterosclerose. Os benefícios são notórios nos sintomas vasomotores (na melhora da irritabilidade, na dificuldade de concentração e no sono), urogenitais (bexiga hiperativa, infecções urinárias recorrentes e ressecamento e atrofia vaginal) e na densidade mineral óssea (osteopenia e osteoporose).
Em 2002, um grande estudo gerou controvérsias, pois havia demonstrado um aumento de risco para fenômenos tromboembólicos, AVC e câncer de mama. Entretanto, foi solicitada uma reanálise desses dados devido a uma suspeita de interpretação equivocada.O resultado de uma reanálise foi lançado em setembro de 2017, confirmando o benefício cardiovascular da reposição hormonal e o tempo de duração dessa reposição com 5 a 7 anos seguidos. Não houve aumento do risco de mortalidade em mulheres com o uso prolongado do método e também não teve aumento de câncer.
Esse discreto aumento de ACV, trombose e câncer de mama levou a recomendar a terapia de reposição hormonal com critérios rigorosos, sendo as indicações e contraindicações mais precisas. Atualmente, o que está consolidado é o risco de trombose venosa profunda, AVC isquêmico, câncer de mama e de endométrio dependentes de estrogênio. Ou seja, a terapia não deve ser indicada a quem tem maior risco.
Todavia, há também os benefícios, como melhora da massa óssea, dos sintomas vasomotores e urogenitais, da função sexual e dos lipídios. Desta forma, as mulheres que sofrem com esses distúrbios devem ser sugeridas à terapia. Não se comprovou melhora na sensibilidade à insulina, prevenção de doença coronariana, câncer de ovário, pulmão, osteoartrite, demência e função cognitiva, como se era prometido com a terapia hormonal. Desta forma, algumas pacientes obtiveram melhora desses problemas e outras não.
Atualmente, quais os tipos de reposição mais utilizados e quais os riscos/benefícios de cada um?
A reposição hormonal deve ser individualizada e periodicamente reavaliada. Devem ser considerados, também, os sintomas vasomotores, urogenitais, idade e tempo de menopausa, riscos pessoais para fraturas, doença cardiovasculares e câncer estrogênio- dependente. Portanto, não há um esquema de terapia perfeito para todas as mulheres. Os esquemas e tipos de associação hormonal são estrógenos e progestógenos/ progesterona. Optamos por administrar a menor dose efetiva de 17 B-estradiol (estrógeno produzido pelo nosso organismo) associado a progesterona natural. Isso porque são mais parecidos com os hormônios que produzimos, não tendo efeitos químicos indesejados e menos efeitos colaterais. A terapia sempre deve ser associada a um estilo de vida mais saudável, alimentação rica em cálcio, com gorduras boas, atividade física. É importante lembrar que o tabagismo é contraindicado para quem deseja fazer a reposição.
Existem os estrógenos locais, na forma de cremes ou óvulos vaginais que aliviam a atrofia vaginal, a sensação de queimação genital e a dor ao coito, porém não resolvem os fogachos e nem a libido. Há também os estrogênios sistêmicos para uso oral, em comprimido ou uso transdérmico, em forma de gel ou adesivo, que melhoram os sintomas da síndrome climatérica.
Cada vez mais, há adeptos da polêmica terapia hormonal antienvelhecimento. O fato de, aparentemente, a reposição de hormônios não impactar na mortalidade pode estimular que mulheres jovens procurem esse tipo de tratamento?
A terapia de reposição hormonal é indicada para menopausa precoce, ou seja, para mulheres mais jovens. Porém, só deve ser estimulada quando há deficiência hormonal. O próprio nome diz, só se repõe o que há falta. A terapia hormonal antienvelhecimento não teve comprovação em nenhum estudo até o momento e, principalmente, não foram avaliadas eficácia e segurança desse método. Lembrando que apesar de os riscos de complicações cardiovasculares serem menores, eles existem. Assim, essa terapia não deve ser usada inadvertidamente, pois existem contraindicações convincentes. Envelhecer com saúde é o que deve ser divulgado e estimulado e isso envolve estilo de vida saudável, alimentação balanceada e atividade física regular.