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Correio Braziliense

A polêmica com Paola Carosella: Existe obeso metabolicamente saudável?

Debate sobre o conceito de obesidade pegou fogo em polêmica da chef de reality show e internautas


postado em 01/08/2020 09:52 / atualizado em 01/08/2020 09:59

(foto: CARLOS REINIS/BAND )
(foto: CARLOS REINIS/BAND )
Já não bastassem os tempos difíceis gerados pela crise sanitária mundial em função da pandemia de COVID-19, enfrentamos outro difícil embate no atual momento na vida das pessoas, o “vírus” da intolerância de opiniões divergentes. 

Com o surgimento das redes sociais, as pessoas atualmente se agregam em “bolhas”, pequenos microcosmos que agregam tribos comuns, onde segundo um velho ditado popular “um gambá cheira o outro”. As pessoas passaram a reforçar ainda mais seus pontos de vista, sendo que nessas bolhas não existe espaço para ventilação de novos ares que ajudariam a refrescar outros pontos de vistas - novos olhares e reflexões para além daquelas “certezas absolutas” presentes no pensamento majoritário de uma determinada tribo. Passa a ser uma heresia pensar diferente. Nessas bolhas os agrupamentos nas redes sociais se fortalecem para atacar com frequência quem expõe um pensamento diferente. Isso acaba gerando uma situação em que “ninguém tem razão e todos tem razão”. 

Poucos dias atrás, um exemplo típico desse cenário ocorreu com a renomada e admirada chef de cozinha Paola Carosella, que participa como jurada de um reality show sobre culinária na TV aberta grande de grande sucesso de audiência. Paola é bastante ativa nas redes sociais e expressou preocupação com maus hábitos alimentares impactando no risco de obesidade e suas consequências nocivas à saúde.

A notícia que gerou toda a polêmica era a de que uma grande cadeia internacional de “fast food” iria produzir nuggets feitos em impressora 3D. Paola então debatia com um internauta que, diferentemente dela, acreditava que o modelo de produção da alimentação industrializada seria melhor para o meio ambiente do que o modelo que temos hoje, mas Paola discordou e emitiu a seguinte mensagem, "Olha que linda sua comida do futuro! Parabéns aos envolvidos. Continuemos assim, que o futuro vai ter gosto de papelão molhado em cloroquina radioactiva!”.

As divergências pioraram ainda mais quando ela retrucou comentando: "Já tentou agroecologia? Comida de verdade? Feita por pessoas? Agricultura local? Comida que respeita a cultura? Comida que respeita biomas? Que respeita pessoas? Que não produz miséria? Aquela saudável, que não nos deixa obesos, hipertensos".

Mas a maneira como ela fez isso causou repúdio por parcela de internautas e foi o suficiente para gerar uma divisão de opiniões dos seus seguidores. Bastou mencionar a palavra obeso na última mensagem para que ela passasse a sofrer diversos “ataques” e chegou a ser acusada por alguns de “gordofóbica”.

Na discussão virtual, uma usuária comentou que Carosella deveria ter “cuidado redobrado para não reforçar estereótipos, como o de que pessoas gordas existem em tais corpos porque não comem comida saudável”. A chefe rebateu: “eu falei obesos, não gordos. Você acompanha os índices de obesidade das crianças no Brasil? A ONU a define com a nova fome, crianças obesas, diabéticas e subnutridas, intoxicadas com comida de mer@#$! Vamos gente! Não estou falando de padrões de beleza aqui!”, escreveu.

Foi o suficiente para que muitos “cancelassem” Paola (termo hoje comum nas redes sociais para boicotar alguém que manifestou algum ponto de vista que um grupo entendeu ser sensível ao seu ponto de vista) pelo uso da palavra "obesos" em sua manifestação. Segundo alguns internautas, a forma como ela fez referência à obesidade ligava esta condição a pessoas doentes. Ela chegou a se retratar mencionando: "Eu deveria ter usado a palavra doentes no lugar de obesos. Aquela que nos deixa doentes. Isso foi o que muita gente quis me dizer e eu não entendi. Me desculpem", afirmou.

Ainda assim, a maioria dos internautas defendeu a chef indagando "Gente, obesidade não é doença?”.  Já outra seguidora concordou com a reparação feita por Paola e argumentou "Acho que o problema é a relação causa/efeito, entre consumir industrializados e ser obeso. Há pessoas magras que se alimentam muito mal (meu pai era um exemplo, amava embutidos e sal). A correção que a Paola fez pra doentes é melhor".

Vou tentar então abordar esse tema que também é polêmico na endocrinologia e espero não causar melindres mas é um assunto discutido academicamente. Não estou emitindo juízo de valor. Estou apenas expondo aspectos que têm sido também discutidos do ponto de vista científico em que os pesquisadores tentam responder a duas perguntas antagônicas e que se relacionam com o motivo do imbróglio virtual citado acima. A primeira questão seria se “obesidade é doença?” e a outra questão é se existiria “obeso metabolicamente saudável?” 

O que diz a OMS 

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a obesidade é definida como “acúmulo anormal ou excessivo de gordura que apresenta risco à saúde”. Em contraste com a visão de que a obesidade representa apenas um fator de risco para doenças, a Federação Mundial da Obesidade declarou a própria obesidade como uma doença progressiva crônica e recidivante. Isso foi justificado por uma abordagem de modelo epidemiológico que considera a fisiopatologia da obesidade uma interação de fatores ambientais (disponibilidade e acessibilidade de alimentos ricos em energia, baixos requisitos de atividade física), com suscetibilidade genética, resultando em um balanço energético positivo e maior peso corporal.

Os fortes mecanismos que promovem o ganho de peso e defendem o maior peso corporal adquirido, mesmo contra intervenções direcionadas à perda de peso, argumentam ainda mais que a obesidade é mais uma doença do que simplesmente uma opção individual por escolhas de hábitos equivocados. No entanto, no contexto de obesidade, tem sido surpreendentemente difícil definir o que é uma doença. Se uma doença fosse simplesmente o oposto da saúde, o conceito de "obesidade saudável" seria uma contradição e improvável de existir. O termo “obesidade saudável” é uma ilustração da noção de que a saúde depende do contexto e se as pessoas se consideram doentes depende de vários fatores.

Além disso, a definição de uma doença pode mudar ao longo do tempo como resultado das expectativas de saúde, devido à melhoria das ferramentas de diagnóstico e por outras razões sociais e econômicas. Nesse contexto, a definição de obesidade como doença tem forte impacto tanto no indivíduo (estigmatização, auto-estima) quanto na sociedade (atenção de profissionais da saúde ou políticos na gestão da saúde pública. Isso, por sua vez, afeta as decisões, como os recursos de saúde limitados são alocados e como posicionar a obesidade no contexto de investimentos para o tratamento de doenças relacionadas à obesidade.

Desde a década de 1970, a prevalência global de obesidade quase triplicou em adultos e aumentou ainda mais drasticamente em crianças e adolescentes. A obesidade contribui para uma expectativa de vida reduzida de até 20 anos, devido ao aumento da mortalidade por doenças não transmissíveis, incluindo doenças cardiovasculares ateroscleróticas, diabetes tipo 2 e certos tipos de câncer. Além das conseqüências da obesidade no nível individual, a “pandemia” da obesidade pode criar um enorme ônus para a saúde da sociedade.

Uma abordagem pragmática para reduzir os custos médicos e socioeconômicos associados ao tratamento da obesidade poderia ser a priorização dos pacientes que serão os mais beneficiados pelas intervenções para perda de peso. Esse tratamento da obesidade estratificado por risco exigiria melhores ferramentas para medir o risco de morbidade e mortalidade relacionado à obesidade. Em muitas diretrizes atuais de tratamento da obesidade, o diagnóstico da obesidade e as decisões de tratamento são baseadas em um índice de massa corporal (IMC) ≥30 kg/m2 apesar da incapacidade do IMC em prever com precisão o risco cardiometabólico ou definir a distribuição do acúmulo principal da gordura total e da gordura visceral abdominal.

Em qualquer IMC, a variação de comorbidades e fatores de risco à saúde é notavelmente alta. Dados observacionais de estudos independentes mostram que um subgrupo de indivíduos com obesidade pode estar protegido contra doenças cardiometabólicas relacionadas à obesidade ou estar em risco significativamente menor do que o estimado pela associação positiva entre IMC e risco cardiometabólico. Esse subtipo de obeso tem sido descrito como “obeso metabolicamente saudável” e é caracterizado pela ausência de anormalidades cardiometa
bólicas, incluindo resistência à insulina, diminuição da tolerância à glicose, dislipidemia e hipertensão apesar do acúmulo excessivo de gordura corporal.

O conceito de obesidade metabolicamente saudável desenvolveu-se a partir das observações de Jean Vague na década de 1950 de que indivíduos com obesidade têm uma predisposição diferente para diabetes e aterosclerose, o que pode estar relacionado à distribuição de gordura corporal. Desde então, esse subtipo de “obeso saudável” tem sido descrito em observações clínicas e estudos epidemiológicos, de coorte prospectivo e de intervenção. Agora está bem estabelecido que existem pessoas com obesidade que não apresentam complicações metabólicas e cardiovasculares em um dado momento. É importante ressaltar que não há definição unificada existindo uma grande variação entre os pesquisadores em relação aos critérios de classificação. Apesar de um consenso geral de que um IMC ≥30 kg/m2 é um pré-requisito para a definição de obeso metabolicamente saudável, porém mais de 30 definições diferentes de saúde metabólica são usadas em estudos clínicos.

A “obesidade saudável” tem sido frequentemente definida pela ausência de qualquer distúrbio metabólico e doença cardiovascular, incluindo diabetes tipo 2, dislipidemia, hipertensão e doença cardiovascular aterosclerótica em uma pessoa com obesidade. Entretanto, existe uma grande variação entre os pesquisadores em relação aos critérios de classificação 

É importante ressaltar que o conceito de obesidade metabolicamente saudável só pode ser aplicado a indivíduos que cumprem os critérios cardiometabólicos descritos e não deve ser mal interpretado como um subgrupo de pessoas com obesidade sem nenhum comprometimento da saúde. Além de doenças metabólicas (por exemplo, diabetes tipo 2, dislipidemia, doença hepática gordurosa) e doenças cardiovasculares (por exemplo, hipertensão, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral), a obesidade está associada a osteoartrite, dor nas costas, asma, depressão e algumas tipos de câncer (por exemplo, mama, ovário, próstata, fígado, rim, cólon) e todos os quais podem ter um impacto na qualidade de vida reduzida, desemprego, menor produtividade e desvantagens sociais.

Portanto, o diagnóstico de “obesidade” deve continuar sendo uma indicação para iniciar algum tratamento mesmo naqueles indivíduos sem anormalidades cardiometabólicas no momento do diagnóstico. A obesidade tem sido considerada uma doença crônica recidivante e progressiva, uma definição que provavelmente também é aplicável ao obeso saudável. De fato, indivíduos em programas de tratamento da obesidade a longo prazo podem sofrer ciclos de perda de peso e recuperação de peso acompanhados pela mudança do subtipo obeso não saudável para obeso saudável e de volta para não saudável.

Na verdade o indivíduo obeso metabolicamente saudável poderia ser considerado em uma primeira impressão como sendo uma “condição benigna”, porque vários estudos demonstraram consistentemente que estaria associado a uma incidência significativamente menor de diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares. No entanto, essa visão de que obeso saudável seria um subtipo benigno da obesidade tem sido contestada por dados de grandes estudos epidemiológicos e metanálises que demonstram que esses indivíduos apresentariam na verdade um maior risco de DCV, doença cerebrovascular, insuficiência cardíaca, eventos cardiovasculares, diabetes tipo 2 e mortalidade por todas as causa quando comparados com indivíduos magros metabolicamente saudáveis.

Apesar de haver dados indicando que as pessoas com obesidade metabolicamente saudável poderiam desenvolver complicações cardiometabólicas da obesidade mas com um período de tempo mais longo quando comparados com o obeso metabolicamente não saudável. Em conjunto a soma das evidências dos estudos tem mostrado que as evidências acumuladas nas últimas décadas apoiam a noção de que a obesidade tem consequências nocivas a longo prazo na saúde cardiometabólica, mesmo naqueles indivíduos classificados como obesos metabolicamente saudáveis. Embora o subtipo de obeso saudável esteja associado a um risco substancialmente mais baixo comparado ao subtipo não saudável, ele não protege contra doenças cardiometabólicas e, portanto, não deve ser tratado como uma condição benigna. 

O tratamento da obesidade é desafiador e as estratégias de tratamento conservadoras visando mudanças de comportamento têm tido muito pouco sucesso a longo prazo e o efeito de perda de peso do comportamento atual e de intervenções farmacológicas tem sido modestas de apenas obtenção de perdas menores que 10% do peso corporal .

Em segundo lugar, é difícil conseguir a manutenção do peso após a perda de peso. Finalmente, o tratamento mais eficaz, a cirurgia da obesidade, frequentemente não está disponível com tanta facilidade para a maioria dos obesos e certamente não é uma solução para um problema de saúde com a magnitude da pandemia da obesidade.

É importante ressaltar que o tratamento da obesidade não precisa necessariamente se concentrar na perda de peso, e melhorar a saúde com uma importante melhora de hábitos de vida pode ser uma meta de tratamento melhor do que medir pela extensão da perda de peso atingida. No momento, não há ensaios clínicos randomizados para tratamento da obesidade comparando resultados cardiometabólicos entre indivíduos com obesidade metabolicamente saudável ou não saudável, o que ajudaria nas estratégias de tratamento dependendo do status da obesidade de determinado indivíduo. Até que esses dados estejam disponíveis, o tratamento precoce da obesidade também deve ser recomendado para indivíduos com a obesidade do subtipo saudável, com o objetivo principal de preservar a saúde cardiometabólica e impedir que o curso natural da obesidade saudável acabe se convertendo em não saudável a medida que a pessoa vai envelhecendo.  

A obesidade metabolicamente saudável é um conceito derivado de observações clínicas de que um subgrupo de até um terço das pessoas com obesidade não apresenta anormalidades cardiometabólicas evidentes. Recentemente, foram propostas definições padronizadas relevantes para pesquisas clínicas sobre as diferenças na morbimortalidade relacionada à obesidade entre obeso metabolicamente saudável e o não saudável. O risco de desenvolver doenças cardiometabólicas é menor em pessoas com o subtipo saudável em comparação com o subtipo não saudável.

Se a obesidade metabolicamente saudável tem implicações adicionais para o tratamento clínico da obesidade permanece incerto, as decisões de tratamento individual devem considerar anormalidades metabólicas e cardiovasculares para reduzir o risco de mortalidade prematura, DCV, diabetes tipo 2 e câncer em todos os pacientes com obesidade. 

Voltando à polemica da internet, é aquela história que citei antes, onde todo mundo tem razão ninguém tem razão. Então poderíamos citar e adaptar também outro velho e surrado ditado popular “Em casa onde falta o pão (e sensatez), todos brigam e ninguém tem razão”. 
 
 
* Texto de Arnaldo Schainberg, médico endocrinologista, coordenador do programa de residência do IPSEMG 

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