Marinella Castro/Encontro BH
postado em 20/12/2009 08:46
Os usuários de planos de saúde poderão alimentar expectativas melhores para 2010. A relação entre o segurado e a operadora será, segundo as previsões do diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Fausto Pereira dos Santos, mais equilibrada, com a valorização do elo mais fraco, o cliente. Entre as mudanças importantes programadas para o setor, a principal deverá melhorar a qualidade do sistema e até reduzir preços. A novidade estará na instituição de um índice de reajuste com base no desempenho das empresas. Aquelas que não atingirem a meta não poderão reajustar as mensalidades no teto permitido.
"As empresas que não atingirem a meta terão um reajuste menor", resumiu Santos, que deixará o cargo em abril, após seis anos à frente do órgão regulador. Segundo ele, a nova metodologia, uma espécie de castigo a quem não cumprir metas de qualidade, tem como conceito a individualização do reajuste. "Teremos um índice geral que, de acordo com a performance da operadora, poderá variar para cima ou para baixo. É uma pressão a mais, para que o mercado busque, a cada vez atingir as metas de qualidade", explica. A expectativa é de alimentar a concorrência entre as operadoras e fazer com que o setor, que envolve quase 50 milhões de brasileiros e movimenta R$ 60 bilhões por ano, ganhe mais transparência e eficiência.
Portabilidade
O presidente da ANS também confirmou que as regras da portabilidade serão ampliadas em 2010. Segundo Santos, a ANS já esperava que, com as limitações atuais - o usuário só pode migrar de plano na data do aniversário do contrato - dificilmente haveria uma avalanche na troca de operadoras. 'A partir do ano que vem, a portabilidade será ampliada. Vai atingir os planos coletivos por adesão. Os consumidores também poderão migrar de plano em qualquer época do ano", adiantou o diretor. Ele disse ainda que a ANS proibirá a venda de planos odontológicos por lojas de departamento. Planos de saúde não podem ser comercializados por entidades sem vínculo com o consumidor. "Notei que continua havendo alguma propaganda nesse sentido. Isso, de forma nenhuma, pode continuar. Vai ser coibido, isso vai acabar", avisou. Ele lembrou também que, a partir de abril, haverá a ampliação da cobertura dos procedimentos odontológicos.
Segurança é regra
A despeito das críticas das entidades de proteção do consumidor, na avaliação do diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Fausto Pereira dos Santos, o setor finalmente começa a atingir um maior grau de confiança no atendimento ao usuário. Ele lembra que o sistema funcionou por mais de 40 anos sem regulação e, nos último 10, ganhou uma estrutura de normas que proporcionou mais segurança e qualidade aos quase 50 milhões de usuários. Para garantir a continuidade dos avanços, além de regras de reajuste baseadas no desempenho, a ANS promete ampliar a fiscalização das empresas a partir de denúncias dos usuários ao call center do órgão regulador.
Segundo Santos, a ANS recebe mais de 400 mil ligações por ano envolvendo reclamações contra as operadoras de planos de saúde. Ele avalia que o resultado das ações de fiscalização e o aumento da regulação já alteraram substancialmente a realidade do setor. "Algumas empresas ainda têm dificuldades para responder ao conjunto de normativas. No entanto, um grande número, que não tinha condição de permanecer oferecendo o serviço, acabou tendo sua carteira absorvida e saíram do mercado." Entre as mudanças já implementadas que trouxeram mais competitividade à saúde suplementar está a obrigatoriedade da reserva financeira, mecanismo que permite às empresas enfrentarem períodos de sazonalidade.
Acusação
Outra iniciativa, lembra Santos, foi a adoção do programa de qualificação, divulgado anualmente, que permite aos compradores de planos de saúde acompanhar de perto o desempenho das operadoras. Ele contabiliza também a atualização do rol de procedimentos, agora revisado a cada dois anos, e a própria portabilidade. Apesar dos progressos listados, os órgão de defesa do consumidor ainda insistem em proclamar que a ANS é um órgão regulador ainda muito distante do usuário dos planos de saúde. A principal acusação é contra a suposta abstenção da agência em questões que acabam se tornando alvo de ações judiciais. Segundo Santos, algumas discussões são "apaixonadas" e precisam ser colocadas objetivamente, como a que envolve os direitos das pessoas com mais de 60 anos.
As entidades de proteção do consumidor alegam que a ANS é contra o idoso. Santos rebate. Ele lembra que, nesse caso, a atuação da agência esbarra na Ação Direta de Inconstitucionalidade do Supremo Tribunal que diz que o Estatuto não atinge os planos contratados antes da norma. "Temos uma limitação da legislação, o que não impede o consumidor individualmente de questionar na Justiça o que considera ser seu direito", diz o diretor. Segundo ele, um alinhamento imediato da agência às reivindicações dos consumidores, como querem os órgãos de defesa dos usuários, seria inadequado, já que a atuação do regulador, por conceito, precisa ser muito mais ampla. "A Agência não é um órgão de defesa do consumidor. Ela busca o equilíbrio do mercado", define.
Assim mesmo, avalia Santos, a ANS atende os interesses do consumidor dentro do equilíbrio desejado. "Várias ações têm sido feitas para informar o consumidor. No ano passado, fechamos convênio com todos os Procons do Brasil, para que esses órgãos tenham mais condições de fazer a análise dos aspectos legais da saúde suplementar", lembra. O diretor esclareceu, por exemplo, que a ANS vem orientando claramente os consumidores a não aceitarem a recusa das operadoras na autorização de procedimentos de urgência. "Isso não procede. Para a urgência e emergência, não há carência. A cobertura é por tempo ilimitado."
Cobertura
Santos critica também a cobertura oferecida atualmente pelos planos de saúde, apesar das limitações legais. "A lei prevê a existência dos planos ambulatoriais. Em minha opinião, isso não é bom. O ideal seria que houvesse planos apenas de cobertura integral." Ele reconhece, portanto, dificuldades na relação entre médicos e operadoras na hora de definir se um tratamento é adequado ou não. "O médico deve dizer que o paciente deve usar uma prótese, mas não definir a marca da prótese, porque aí é uma questão econômica muito complicada", avalia.
Segundo o diretor-presidente do órgão regulador, a agência está fiscalizando e punindo as operadoras que não cumprem as regras atuais. Ele destacou ainda que, por meio do serviço 0800, para atendimento do consumidor, muitas demandas já são resolvidas rapidamente pela ANS. Além disso, existem os processos administrativos abertos pelo órgão regulador que podem resultar em multas de até R$ 80 mil às empresas.
Contratos
A exemplo dos bancos e empresas de cartões de crédito, as seguradoras de planos de saúde também administram carteiras de clientes que podem ser comercializadas no mercado. Trata-se do conjunto de contratos em vigor que precisa ter prosseguimento caso a operadora, por algum motivo, desista de continuar no negócio. A medida visa assegurar o direito do
usuário ao atendimento.
Tratamentos
O rol de procedimentos é a listagem dos tratamentos cuja cobertura é garantida a todos os usuários dos planos de saúde adquiridos a partir de 2 de janeiro de 1999. Ele é atualizado periodicamente por câmaras técnicas designadas especificamente para esse fim. Esses órgaos contam com a participação de representantes dos segmentos da sociedade envolvidos na assistência à saúde suplementar.