Ter um plano de saúde coletivo por adesão tem exigido muita paciência do consumidor. Seja para contestar reajustes, seja para obter informações, os segurados têm dificuldades no diálogo com as operadoras e as administradoras de benefícios, espécie de intermediárias na venda e gestão dos convênios com as entidades de classe contratantes. Num jogo de empurra, os problemas não são resolvidos e, em muitos casos, os beneficiários, precisam entrar na Justiça para obter alguma solução.
Para ter acesso a um maior número de hospitais e profissionais de saúde, a mãe do servidor público Mizael Borges da Silva, 28 anos, decidiu cancelar, em maio deste ano, o plano que tinha com a SulAmérica. Na mudança de convênio, procurou a administradora de benefícios Qualicorp, que recomendou os serviços do Bradesco Seguros. Durante o processo de transição, foi informada que não haveria nenhuma carência para exames, procedimentos e cirurgias. Por isso, ficou surpresa quando recebeu a carteira do seguro.
;O documento dizia que a cobertura era parcial e temporária ; até o final de 2017 ;, embora o combinado fosse que ela iria para um plano com o mesmo atendimento integral, e sem o prazo de carência;, diz o filho. Mizael procurou a Bradesco e a Qualicorp, mas ambas alegaram não ter responsabilidade pelo caso. O impasse durou um mês. ;Minha mãe tinha um problema no ombro e precisava fazer exames com urgência;, lembra o servidor. Até que o imbróglio fosse solucionado, o jeito foi pagar do próprio bolso o exame e a cirurgia. No fim, a Bradesco acabou reconhecendo que o plano era integral e fez o reembolso.
Casos como esse são comuns, diz a especialista em direito da saúde Giselle Tapai, sócia do escritório Tapai Advogados. ;Mesmo acionando todos os canais possíveis, muitas vezes meus clientes não conseguem respostas e não há opção além de entrar com ação judicial contra a operadora ou a administradora de benefício;, conta.
O artigo 13 do Código de Defesa do Consumidor prevê a responsabilidade subsidiária, de forma que todas as empresas que integram a cadeia de fornecimento do serviço respondem de forma solidária. O artigo 14 também dá força para o consumidor. Ele estabelece que o ;fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas.;
Desgaste
;Até que compreendamos quem errou, o consumidor não pode ficar prejudicado. O jogo de empurra não pode ser tolerado;, diz Giselle. Para ela, a depender da situação, até o hospital e a entidade de classe da qual o consumidor faz parte podem ser responsabilizados.
Após o falecimento do marido, a dona de casa Idiney Felloni Rufino, 80, foi avisada de que não poderia continuar no plano de saúde coletivo por adesão. Isso porque o convênio era da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas (APCD), classe da qual o marido fazia parte. ;Ela seria excluída do plano porque não tinha associação de classe. Só que, com 80 anos e necessidade de acompanhamento médico, ela não podia ficar sem assistência;, diz a dentista Mirna Rufino Santana, 51, filha de Idiney.
Mirna procurou a Qualicorp, que informou da possibilidade de fazer a portabilidade para outro plano de saúde, sem cumprir carência. A família procurou a Amil, que alegou desconhecer a cláusula que permite o procedimento, mas ofereceu um seguro específico muito caro. Ao procurarem outra solução na Qualicorp, a administradora de benefícios comunicou que o caso era de responsabilidade da Amil. Questionada, a operadora instruiu a família a obter esclarecimentos com a Qualicorp. ;Me senti como palhaça. É uma situação muito desgastante;, lamenta Mirna, que decidiu recorrer à Justiça. ;É a única saída. Há falta de respeito com as pessoas. Para nós, isso não é brincadeira de empurra-empurra;, declara.
O especialista em planos de saúde Rodrigo Araújo, sócio-fundador do escritório Araújo, Conforti e Johnson Advogados Associados, destaca que os contratos coletivos empresariais e por adesão preveem que, em caso de óbito, dependentes têm direito de se manter no plano por um período de tempo sem pagar nenhum valor. ;A súmula 13 da ANS é clara em relação a esse tema;, destaca.
Ele ressalta que, em situações de empurra-empurra entre operadora e administradora de benefícios, o consumidor deve documentar todo o atendimento requerido às empresas. O melhor é tirar toda e qualquer dúvida por escrito. ;Ter tudo documentado ajuda, inclusive se o consumidor precisar entrar na Justiça;, acrescenta Araújo.
Em nota, a Associação Nacional das Administradoras de Benefícios (Anab) considera que ;não existe impasse na relação entre administradoras e operadoras, uma vez que as atribuições e limitações de atuação de cada uma delas são definidas por lei;. A Qualicorp reforça que permanece à disposição dos clientes. A Amil informa que está em contato com Idiney Felloni Rufino para prestar os devidos esclarecimentos. A empresa diz ainda que os planos coletivos por adesão são contratados por entidades de classe, por meio de administradora de benefícios e, para isso, é necessário que haja vínculo com uma dessas associações.
Em nota, a Bradesco Saúde informa que "conforme regulamentação em vigor (RN n; 196 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS), referente aos planos coletivos por adesão, compete à Administradora de Benefícios a oferta e a comercialização do produto, a cobrança de mensalidades, a negociação do reajuste, aplicação de carências, bem como o atendimento ao beneficiário com relação à manutenção e movimentação cadastral. Fazem parte das atividades desempenhadas pela Operadora o atendimento e a garantia das coberturas previstas na apólice e a manutenção e gerenciamento da rede de prestadores de serviços médico hospitalares."