O número de reclamações sobre coparticipação (cobrança por parte do procedimento) e franquia em planos de saúde aumentou 73% em quatro anos, segundo dados obtidos pelo Estado. As queixas, feitas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), incluem insatisfação de pacientes com índices cobrados pelos planos e falta de transparência na definição desses valores. Em alguns casos, o porcentual cobrado do paciente chegou a 100% do procedimento realizado. Já as empresas dizem que porcentuais altos são a exceção e afirmam que os índices normalmente constam no contrato.
Segundo a ANS, houve 376 queixas relacionadas ao tema em 2013, ante 650 no ano passado. No mesmo período, o total de reclamações feitas à ANS caiu 12%, de 102,4 mil para 89,9 mil. A tendência de crescimento nas queixas sobre coparticipação e franquia deve repetir-se neste ano: até julho, já foram 482 reclamações, número superior ao de 2013, 2014 e 2015. Atualmente, 52% dos beneficiários têm planos com coparticipação ou franquia.
Em junho, a ANS publicou norma que fixava em 40% o porcentual máximo de coparticipação. Um mês depois, a agência recuou e suspendeu a resolução após reação negativa de usuários e entidades de defesa do consumidor. Embora não houvesse legislação que determinasse um índice máximo de cobrança, havia entendimento por parte da diretoria de fiscalização da agência de que a coparticipação não deveria exceder o índice de 30%.
A agência diz ter relatos de cobrança de porcentuais que variam de 10% a 60%. Entre beneficiários ouvidos pelo Estado, há quem teve de pagar quase o valor integral do tratamento. Foi o caso do empresário Marcos Costa, de 64 anos, diagnosticado com câncer de próstata em 2009, quando iniciou o tratamento pelo convênio. Anos depois, recebeu orientação médica de iniciar a terapia com um novo medicamento, que, inicialmente, não era coberto pela operadora. Ele entrou na Justiça e conseguiu a cobertura. Para sua surpresa, porém, passou a receber boletos mensais do convênio, a título de coparticipação, que totalizaram cerca de R$ 20 mil, justamente o valor do medicamento. "Entrei com processo de novo e consegui na Justiça o respeito que todos os clientes deveriam ter sempre."
O tamanho do susto foi ainda maior para a pensionista Olga Pera, de 83 anos, que, após fazer tratamento contra um câncer pelo plano, recebeu uma conta de R$ 65 mil referente à cirurgia de retirada do tumor no estômago. "Eles colocaram tudo na conta: a cirurgia, as internações, a alimentação, até injeção que ela nunca tomou", conta a filha da paciente, Claudia Pera Wohlers, de 50 anos. A família provou na Justiça que a cobrança era indevida e abusiva.
Casos pontuais
Para Marcos Novais, economista-chefe da Associação Brasileira dos Planos de Saúde (Abramge), os casos de porcentuais altos são a exceção. Segundo levantamento da entidade, com base em pesquisa da consultoria AON, quase 80% das operadoras praticam índices de coparticipação de até 30%. "Cobrar porcentuais altos não é interessante para a operadora porque não tem garantia de que vai receber."
Já a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) afirmou, em nota, que a definição dos porcentuais é "livremente negociada entre as operadoras e os contratantes" e o índice deve constar nas cláusulas do contrato. "Mesmo assim, o beneficiário poderá consultar a operadora sobre o valor que será pago ou descontado."
Advogado especializado em direito à saúde e sócio do escritório Vilhena Silva, Rafael Robba afirma que a maioria dos clientes que recebem cobranças abusivas como coparticipação consegue reverter a situação judicialmente. "Apesar de não ter uma resolução definindo o porcentual máximo, o cliente não está totalmente desprotegido."
Segundo ele, pode ser utilizado o Código de Defesa do Consumidor. "Nenhum contrato de consumo pode ter cláusulas que criem onerosidade excessiva, e a Consu (resolução do Conselho de Saúde Suplementar) número 8, veda estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou fator restritor severo ao acesso aos serviços", explica o advogado. As informações são do jornal O Estado de S. Paulo.