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Estado de Minas MEDICINA

Um exame de consciência

Os excessos cometidos em nome do diagnóstico já preocupam até a classe médica. Anote o que os pacientes devem saber para não se submeter a testes desnecessário


postado em 09/09/2012 08:00 / atualizado em 06/09/2012 18:01

(foto: Richard Chung/Reuters)
(foto: Richard Chung/Reuters)

Era um fim de tarde de novembro de 1895 quando o físico Wilhelm Conrad Röntgen resolveu esticar as horas de trabalho debruçado sobre experimentos com um tubo de raios catódicos, inventado alguns anos antes. O tubo guardava um condutor metálico que, quando aquecido, emitia elétrons em direção a outro condutor. Não era a primeira vez que ele faria isso, mas, naquela noite, pôde ver algo que mudaria a história da medicina: quando ligou o tubo, uma placa feita de material fluorescente — o cianeto de bário — que estava próxima ao tubo brilhou. Ele notou que o brilho continuava, mesmo depois de colocar um objeto opaco entre o tubo e a placa. Durante semanas, o físico permaneceu enfurnado em seu laboratório fazendo testes e experiências. Em dezembro, pediu à mulher, Bertha, que colocasse a mão entre o tubo e uma chapa fotográfica que, depois de revelada, mostrou com precisão os contornos de seus ossos. Era a primeira vez que o mundo olhava para o interior do corpo humano sem que fosse necessário abri-lo. Por não saber que raios eram aqueles que permitiam o fenômeno, Röntgen os batizou de "X". Os médicos adotaram a novidade logo no ano seguinte nos tratamentos de câncer e fraturas dos ossos e a descoberta rendeu ao físico o primeiro Prêmio Nobel de Física, em 1901.

Mais de 100 anos se passaram, a radiografia foi aprimorada e, com rapidez impressionante, médicos e pacientes passaram a contar com imagens cada vez mais precisas do que, até então, era invisível aos olhos. A tomografia, o ultrassom e a ressonância, mais eficientes para tecidos moles, juntaram-se aos raios X, expandindo as ferramentas da medicina. São avanços importantes, sem dúvida, mas não estão livres de controvérsia. Hoje, questiona-se o uso abusivo dessas tecnologias. Diagnósticos precipitados, por exemplo, podem levar a tratamentos desgastantes, caros e desnecessários. Em alguns casos, seriam mais danosos do que as doenças.

Em abril, um grupo de médicos lançou nos Estados Unidos uma campanha para alertar os colegas sobre o exagero de procedimentos aos quais estavam submetendo seus pacientes. Nove sociedades médicas, entre elas as de cardiologia, nefrologia, oncologia clínica e radiologia, se uniram em um movimento chamado Choosing wisely (escolhendo com sabedoria, em português) e publicaram uma lista com 45 exames e tratamentos que, segundo suas análises, deveriam ser recomendados com mais cautela pelos especialistas. Entre eles, exames de rotina, como densitometria óssea para a detecção de osteoporose e eletrocardiograma anual em pacientes sem sintomas. Além do dinheiro público gasto — nos EUA, por exemplo, a estimativa do custo é de US$ 6,76 bilhões (cerca de R$ 13,6 bilhões) por ano apenas em cuidados primários —, o argumento maior é que expor pessoas saudáveis a exames e tratamentos pode, afinal, acabar deixando-as doentes.

"Os exames de alta precisão radiológica são perigosos se usados sem necessidade porque causam câncer", diz o médico espanhol Juan Gérvas, um dos maiores pesquisadores em saúde primária do mundo. De acordo com ele, a radiação emanada em cinco tomografias é equivalente à da bomba atômica de Hiroshima. "Análises de sangue por estatística frequentemente também têm resultados com falsas alterações, que só causam ansiedade no paciente e a necessidade de exames complementares", exemplifica o especialista.

Saber ouvir é o remédio
As hipóteses sobre o porquê do excesso de exames vão do interesse comercial — alguns médicos ganhariam uma porcentagem do valor do exame ao indicá-lo ao laboratório, prática condenada pelo Conselho Federal de Medicina e conhecida como "dicotomia" — ao fato de que alguns especialistas simplesmente deixaram de ouvir seus pacientes durante as consultas. Essa última preocupação é reforçada pelo médico norte-americano H. Gilbert Welch, autor de Overdiagnosed — Making people sick in the persuit of health (Sobrediagnosticado — Adoecendo pessoas na busca pela saúde, em tradução livre), um dos livros que alimentam a discussão sobre os danos do exagero de procedimentos. "As pessoas deveriam conversar com seus médicos sobre seus problemas para então tomar suas decisões. Mas isso é algo quase impossível de ser feito em uma consulta de 15 minutos", diz Welch.

A corrente à qual Welch pertence acredita que submeter o paciente a uma bateria exaustiva de procedimentos é uma espécie de muleta do mau profissional. "Já recebi meninas com pedidos de ultrassonografia transvaginal (um exame em que uma sonda é colocada no interior da vagina) e, conversando com as pacientes, descobri que eram virgens, o que inviabiliza o exame. Algo que o médico deveria saber antes de fazer o pedido", critica Ricardo Baaklini, presidente da Sociedade Paulista de Radiologia. É o retrato do que, na definição do espanhol Juan Gérvas, virou a "tirania do diagnóstico tecnológico". "Existe o ‘brilho da tecnologia’, que deslumbra médicos e pacientes de forma que se perde a oportunidade de falar e de escutar", critica Gérvas. "Gasta-se muito mais e se produzem mais erros e danos. A medicina vira pura biologia e não se consideram as causas sociais das doenças."

Outra vertente de críticos acredita que a profusão de exames é reflexo da crescente judicialização da medicina — o médico inseguro quer se precaver de eventuais processos por negligência. "Isso ocorre porque não existe nada que faça com que um médico responda por sobrediagnóstico, mas pela falta dele, sim", explica a médica Adriana Seber, membro da Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea e coautora de um estudo recente que visa diminuir a quantidade de exames obrigatórios de controle para pacientes transplantados. "Um exame clínico registrado em prontuário é uma prova muito subjetiva em um tribunal. Mas uma imagem é diferente", pondera.

Aprendendo a dizer não

(foto: Carlos Vieira/CB/D.A Press)
(foto: Carlos Vieira/CB/D.A Press)
A pequena Laura tinha apenas 8 meses quando deu o primeiro grande susto na mãe, a analista de tecnologia Raquel Coelho, 40 anos. "Ela chorava muito, não sei se de dor ou de desespero. No caminho para a escola, vomitou. Então preferimos levá-la ao hospital", conta. Longos minutos depois de esperar o atendimento com a pediatra, Raquel ouviu da especialista que o problema "não era com ela" e foi encaminhada a um ortopedista, de quem, por sua vez, escutou que, mesmo sem indicação, pediria uma tomografia da cabeça só porque elas "já estavam lá". "Claro que não submetemos a Laura a uma loucura dessas. Imagine sedar uma criança de oito meses para fazer um exame sem sequer haver indicação", lembra. O episódio, segundo lembra o radiologista Ricardo Baakilini, é comum nos atendimentos a crianças, principalmente nas unidades de pronto-atendimento. "É absurdo. Tem médico que pede exame de raios X de criança como medicamento, de oito em oito horas, quando deixá-la em observação resolveria", diz.

Deixar o bom-senso falar também foi a decisão de Anna Carolina Braz quando o filho Rafael, de apenas 1 ano, começou a passar mal toda vez que tomava leite de vaca. Como Anna sempre foi muito alérgica, marcou para o pequeno uma consulta com uma alergologista pediátrica para investigar os sintomas do pequeno. "De cara, ela disse que ele seria intolerante a lactose, que tínhamos uma criança muito alérgica e que a alimentação do Rafael seria bastante restrita para o resto da vida", conta a mãe. Com a notícia, Anna recebeu da especialista uma extensa lista de exames dos mais variados tipos aos quais teria que submeter Rafael. Entre eles, uma cintilografia. "Liguei no laboratório e me disseram que ele teria que ficar imóvel, só respirando, por 40 minutos. Mas, como ele era um bebê, teriam que amarrá-lo. Ainda assim, havia o risco de o resultado ser inconclusivo e o exame ter de ser refeito", lembra.

Anna conta que foram semanas de noites mal dormidas entre o pedido do exame e a decisão de não fazê-lo. Insegura, consultou o pediatra do menino. "Ele me disse que, até os 2 anos de idade, os quadros de alergia poderiam mudar muito e que de nada adiantaria submeter meu filho a exames tão agressivos agora." Por orientação do pediatra, Anna trocou o leite de vaca pelo de soja e o menino, hoje com 3 anos, segue saudável. "Nunca fiz os exames nem vou fazer", afirma a mãe. "Muitos médicos acreditam que exames são a última palavra. Mas a verdade é bem mais sutil: eles podem ser úteis para diagnósticos em um paciente doente, mas também podem criar uma grande confusão na pessoa que está saudável", conclui H. Gilbert Welch.

Como escolher

Quatro passos para se proteger do exagero, segundo o clínico norte-americano H. Gilbert Welch:

1) Desenvolva um ceticismo saudável contra diagnósticos precoces. Avalie os benefícios e os danos envolvidos. Pacientes estão acostumados a pensar nos efeitos colaterais do tratamento, mas precisam também pensar nos efeitos colaterais dos exames — principalmente, quando se sentem bem.

2) Decida se você está do lado da escola "procurar algo errado" da medicina ou se prefere a escola "se não está quebrado, então não conserte". Saiba que não existe uma única resposta certa.

3) Pergunte ao seu médico o porquê de cada exame.

4) Peça provas a ele de que o tratamento ou o exame é necessário e eficiente. Existe algum estudo sobre esse procedimento com pessoas que já o fizeram? Quais são os benefícios? E os efeitos colaterais?

Muito cuidado nessa hora


Em um protesto à recomendação abusiva de alguns exames e tratamentos, sociedades médicas norte-americanas listaram recursos médicos que deveriam ser usados com mais cautela. Confira alguns deles.

Escaneamento periódico por biomarcadores, tomografias e cintilografia em mulheres que passaram por tratamento para câncer de mama com intenção curativa

Esse tipo de exame tem valor clínico para alguns tipos de câncer, como o colorretal, mas no caso do câncer de mama curados, vários estudos mostraram que medições intervaladas dos marcadores restantes do tumor em pacientes assintomáticas não trazem benefício algum.

Colonoscopia em um intervalo menor de 10 anos para pacientes sem risco elevado de desenvolver câncer colorretal se uma colonoscopia prévia já tiver apresentado resultado normal

Estudos já mostraram que o risco de câncer é baixo mesmo 10 anos depois de uma colonoscopia ter falhado em detectar neoplasias. O recomendado é que o exame seja feito uma vez a cada 10 anos em pacientes com mais de 50 anos que não tenham risco elevado para a doença.

Cintilografia cardiológica como exame de rotina para pacientes sem sintomas

A prática pode levar a procedimentos invasivos desnecessários e ao excesso de exposição à radiação. A exceção é para pacientes que passaram por cirurgia cardíaca há mais de cinco anos.

Radiografia do crânio para pacientes com dor de cabeça comum

Cefaleia sem fatores de risco ou problemas associados não requer exame de imagem. Além disso, a maioria dos problemas associados podem ser detectados por meio de um bom exame clínico.

Tomografia para diagnosticar apendicite em crianças sem antes considerar a opção do ultrassom

Ainda que a tomografia apresente melhor resolução de imagem, a maioria das apendicites pode ser detectada em uma ultrassonografia, que expõe a criança a uma radiação significativamente menor. Só depois, se o laudo não for conclusivo, deve-se recomendar a tomografia.

Exame de imagem para dor nas costas

Se não houver doença associada ou fator de risco, não há necessidade de radiografias e tomografias.

Antibióticos para pacientes com sinusite aguda a menos que os sintomas persistam por mais de sete dias ou apresentem piora

A maioria das sinusites é causada por uma infecção viral que se cura sozinha em alguns dias. Segundo os especialistas, mais de 80% das consultas por sinusite hoje resultam em uma receita de antibiótico.

Exame de densitometria óssea para detectar osteoporose em mulheres com menos de 65 anos e homens abaixo dos 70 sem fatores de risco

O custo-benefício não é efetivo em pacientes jovens e sem propensão a desenvolver a doença.

Papanicolau em mulheres com menos de 21 anos

A maioria das anormalidades observadas em adolescentes regridem espontaneamente com o tempo. Por isso, o exame para câncer de colo de útero em jovens apenas cria ansiedade e custos adicionais.

Escaneamento de metástase óssea em pacientes com câncer de mama e próstata em estágios iniciais

Nesse estágio das doenças de próstata e mama com baixo risco de metástase, exames de imagem como tomografia e cintilografia não reduzem os riscos de problemas futuros e expõem os pacientes a radiação.

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