Plano de saúde vai reembolsar cirurgia negada sem justificativa

Correio Braziliense

postado em 05/08/2020 21:14 / atualizado em 12/08/2020 19:54

(crédito: Marcelo Ferreira/CB/D.A Press)

O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) condenou a Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda (Assefaz) a reembolsar um beneficiário o valor do procedimento cirúrgico por ele realizado, que custou R$ 20 mil. A Assefaz ainda terá que pagar R$ 3 mil por danos morais. Cabe recurso da decisão.

Segundo o beneficiário, a Assefaz não explicou o motivo de ter negado a pagar a intervenção cirúrgica. Para a juíza, a relação contratual é inequívoca, assim como a necessidade do procedimento cirúrgico prescrito ao autor. O paciente precisava realizar uma cirurgia prostatectomia radical laparoscópica, em razão do diagnóstico de adenocarcinoma de próstata.

Segundo a magistrada que julgou o caso, a Assefaz deixou de comprovar o motivo que a impedia de pagar pelos procedimentos. Nesse sentido, segundo a juíza, o entendimento jurisprudencial estabelece que “sendo ilícita a recusa do plano de saúde de prestar ao paciente o tratamento conforme recomendado por médico, a conduta abusiva mostra-se capaz de ensejar reparação dos danos materiais, referentes às despesas havidas com o tratamento".

Quanto ao dano moral, “a incerteza do amparo material contratado agregou sofrimento desnecessário ao segurado, sendo certo que a conduta omissiva e defeituosa da ré atingiu direito de personalidade, lesionando a integridade moral do autor”, registrou a juíza.

A Fundação Assefaz informou que o balizador das autorizações ou negativas emitidas pela operadora é o contrato e o regulamento. E que analisou o pedido e negou a cobertura em decorrência de exclusão contratual. A Fundação diz ainda que procedimento similar, com a mesma finalidade do tratamento requerido, foi autorizado pela Assefaz, e que isso foi comprovado no processo judicial.

Segundo a Assefaz, o beneficiário decidiu que a autorização não lhe era satisfatória e realizou o procedimento com técnica diversa, às suas próprias expensas. Portanto, segundo a operadora, não há que se falar em desconhecimento por parte do beneficiário ou mesmo ilicitude por parte da Assefaz, que cumpriu integralmente o contrato.

A Assefaz informa ainda que o procedimento realizado pelo beneficiário está fora dos limites de cobertura contratual, segundo a Lei n. º 9656/98, artigos 10 e 12, bem como o parecer técnico da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que diz: “Nesse sentido, caso o profissional assistente solicite um procedimento por técnica que não conste especificada no Rol vigente, tanto o procedimento, quanto os materiais/dispositivos relacionados a ele não possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde”.

A Assefaz esclarece ainda que não houve negativa de procedimento, mas negativa de reembolso, que a sentença ainda está sendo questionada e a Fundação já apresentou recurso para reformá-la, por entender que não existe obrigação de realizar o reembolso do procedimento e que não houve qualquer ofensa aos direitos da personalidade do beneficiário, pois a conduta da operadora se baseou no contrato e na legislação aplicável ao caso.