A cobrança dos reajustes anual e por faixa etária dos planos de saúde, suspensa desde agosto, por causa da pandemia de covid-19, será paga em 12 meses, a partir de janeiro. Em decisão tomada na última quinta-feira, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou, ainda, que as operadoras esclareçam os valores cobrados nos boletos a partir de janeiro de 2021.
A ANS, segundo a Agência Brasil, definiu, também, os reajustes máximos que poderão ser cobrados para os planos individuais regulamentados, que são os contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9.656/98, e para os planos anteriores a essa legislação, que têm o reajuste regulamentado por termos de compromisso. “A decisão relativa ao teto autorizado para reajuste dos planos individuais será publicada no Diário Oficial da União, mas sua aplicação permanece suspensa até janeiro de 2021, conforme Comunicado nº 85 da ANS”, diz nota da agência.
Na maioria dos casos, a reposição, a ser diluída ao longo do próximo ano, será de, no máximo, 8,14%. A suspensão dos reajustes foi decidida em 21 de agosto deste ano, diante de um cenário de dificuldades para o consumidor em função da retração econômica causada pela pandemia e do cenário de redução de uso dos serviços de saúde no período. “A medida da ANS buscou conferir alívio financeiro ao consumidor, sem desestabilizar as regras e os contratos estabelecidos”, disse a agência reguladora.
É importante ter em mente que, com a decisão, os usuários que tiveram o reajuste suspenso terão que arcar com duas recomposições e valores em 2021: a reposição do que não foi cobrado neste ano e o reajuste anual regular que relativo ao próximo ano.
De acordo com a ANS, a suspensão do aumento alcançou 20,2 milhões de beneficiários, no caso do reajuste anual por variação de custos. Eles representam 51% do total de beneficiários em planos de assistência médica regulamentados sujeitos a esse tipo de reajuste. Foram afetados, ainda, 5,3 milhões de pessoas nas correções por mudança de faixa etária, o que significa 100% do total de beneficiários em planos de assistência médica regulamentados sujeitos a este regime.
A ANS informou que a suspensão só não foi aplicada aos contratos antigos, que são os anteriores ou não adaptados à Lei nº 9.656/98, aos de planos coletivos empresariais com 30 ou mais vidas, que já haviam negociado e aplicado reajuste até 31 de agosto, e àqueles com 30 ou mais vidas em que a pessoa jurídica contratante optou por não ter o reajuste suspenso. “Dessa forma, a ANS buscou respeitar as negociações já realizadas entre as duas pessoas jurídicas — contratante e contratada —, zelando pela estabilidade jurídica e pela preservação dos contratos em vigor.”
Percentuais
O percentual máximo de reajuste dos planos individuais ou familiares contratados a partir de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9.656/98, está definido em 8,14%, e é válido para o período de maio de 2020 a abril de 2021. Cerca de 8 milhões de usuários, ou 17% do total de beneficiários em planos de assistência médica, estão sujeitos à aplicação desse percentual. “O índice é o máximo que pode ser aplicado pelas operadoras: elas podem aplicar percentuais mais baixos, mas são impedidas de aplicar percentuais mais altos”, ressalta a ANS.
Já para os contratos individuais ou familiares firmados antes da Lei nº 9.656/98 e incluídos nos termos de compromisso firmados entre as operadoras e a ANS, o índice máximo de reajuste foi calculado com base na Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH). A medida aplica-se a quatro operadoras — três da modalidade seguradora e uma de medicina de grupo, e atinge um total de 233.102 beneficiários.
Seguindo esse cálculo, foram definidos os índices máximos de reajuste que poderão ser aplicados a partir de janeiro: Amil, 8,56%; e Bradesco, SulAmérica e Itauseg, 9,26%.
Recomposição
A divisão dos valores relativos à suspensão dos reajustes de setembro a dezembro deste ano deve ser feita em 12 parcelas iguais e sucessivas.
Segundo a ANS, excepcionalmente, será permitida a recomposição em número inferior de parcelas, desde que a pedido do beneficiário ou da pessoa jurídica contratante ou à administradora de benefícios. Pode também ser autorizada a recomposição da suspensão dos reajustes em número superior de parcelas, desde que haja concordância entre as partes.
João Alceu Amoroso Lima, presidente da FenaSaúde, afirmou que a decisão da ANS é positiva, pois permite diluir o impacto da recomposição no orçamento dos contratantes, seja empresas ou famílias, e preserva a sustentabilidade econômico-financeira que garante a assistência a 47 milhões de pessoas.
“Nosso interesse é que mais pessoas tenham assistência da saúde suplementar. Plano de saúde não gera custos, ele os gerencia e repassa aos usuários apenas o necessário para manter a carteira em constante equilíbrio econômico-financeiro e atuarial. Logo, os reajustes na saúde suplementar são meramente a recomposição dos custos que os beneficiários tiveram com os procedimentos médicos ocorridos no tempo pretérito”, disse João Alceu.
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STJ nega reembolso de despesa
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiários de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
A decisão foi proferida em embargos de divergência apostos por um consumidor contra a decisão da Quarta Turma, que negou pedido de indenização por danos morais e materiais contra a operadora do plano, após ela se negar a cobrir uma cirurgia feita por médico e em hospital não integrantes da rede credenciada.
Em primeiro grau, a ação de indenização do consumidor foi julgada improcedente, pois não ficou comprovada situação de urgência nem a indisponibilidade do tratamento na rede credenciada. Mesmo reconhecendo essas circunstâncias, o Tribunal de Justiça do Espírito Santo condenou a operadora a reembolsar parcialmente o beneficiário, apenas no montante que seria gasto por ela caso o procedimento fosse feito na rede credenciada.
Sócia do escritório Santos Perego e Nunes Da Cunha Advogados Associados, Maria Luisa Nunes da Cunha diz que o consumidor, apesar de ter o serviço de assistência à saúde contratado e ter conhecimento da rede credenciada posta à sua disposição, optou por utilizar-se de serviço ou profissional não credenciado.
“A justificativa é de que a rede não lhe oferece o mesmo nível de excelência, impondo às operadoras de plano de saúde a obrigação de reembolsar essas despesas, nos limites da tabela prevista no contrato”, explicou a advogada. Segundo ela, a decisão representa um precedente importante às operadoras de planos de saúde com a uniformização da jurisprudência do STJ, com a consolidação do entendimento já assentado na Quarta Turma.
“Com isso, prevalece, agora, na Corte Superior de Justiça, o entendimento de que o reembolso será obrigatório somente se comprovada excepcional hipótese de urgência, emergência ou indisponibilidade de profissionais credenciados”, finalizou.
Previsão legal
O relator do recurso, ministro Marco Aurélio Bellizze, afirmou ser incontroverso nos autos que o tratamento não era de urgência ou emergência, bem como que a rede credenciada, embora em tese pudesse não ter o mesmo nível de excelência, era suficiente para prestar o atendimento necessário.
Bellizze mencionou o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, segundo o qual, “excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto”.
* Estagiário sob a supervisão de Odail Figueiredo