Cesarianas em descompasso

Cesarianas em descompasso

Pesquisadores dos EUA sugerem um aumento no limite das cirurgias proposto pela OMS considerando a redução da mortalidade da mãe e do bebê com o procedimento. Mesmo com a mudança, a maioria dos países teria taxas maiores do que o recomendado

ISABELA DE OLIVEIRA
postado em 02/12/2015 00:00


Há 30 anos, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou que não há justificativa para que mais de 15% dos partos sejam por cesariana. O assunto é controverso: apesar da falta de evidências científicas sobre os benefícios da cirurgia, as taxas globais de realização do procedimento superam ; e muito ; o percentual indicado. Segundo uma pesquisa publicada, ontem, na revista The Journal of the American Medical Association (Jama), porém, a distância entre a recomendação e a realidade deveria ser um pouco menor. Segundo os autores, pelo menos entre os países-membros da agência da ONU, o índice ideal é de 19%, número associado à menor mortalidade materna e neonatal. Isso não significa, contudo, que a prática deva ser recomendada para todos os casos, alerta o grupo.


Observando as taxas de cirurgia mundiais, Alex Haynes, professor-assistente de cirurgia na Escola de Medicina da Universidade de Harvard e também no Hospital Geral de Massachusetts, ambos nos Estados Unidos, notou que os partos por cesariana representam uma parcela robusta do universo total de procedimentos. ;Em algumas partes do mundo, especialmente em países de baixa e média rendas, a intervenção compreende de 30% a 40% de todas as cirurgias realizadas. Diante disso, imaginamos que deveríamos buscar os desfechos diretos desse link na saúde, especialmente no que diz respeito à mortalidade materna e neonatal;, conta o líder da pesquisa.
Para tanto, ele e colegas decidiram examinar a relação entre a quantidade de cesarianas e a mortalidade da mãe e do bebê nos 194 estados-membros da OMS. Os dados abrangeram o período de 2005 a 2012, além das despesas per capita com saúde, da taxa de fecundidade e da expectativa de vida regional. ;Nossos resultados mostram que existe, sim, uma relação entre as cesarianas e a mortalidade materna e do bebê. Esse link persiste mesmo quando ajustamos os valores para indicadores demográficos variados. Notamos que o aumento de cesarianas nacionais para 19% estava associado com taxas de mortalidade materna e neonatal menores. Taxas acima disso não revelaram resultados mais positivos;, explica Haynes.
Os autores computaram que, em 2012, ocorreram 22,9 milhões de cesáreas no mundo ; uma média de 19,4 procedimentos por 100 nascidos vivos. Em 2013, quase um terço dos partos nos Estados Unidos foram dessa forma. Canadá e Austrália tiveram taxas de 27,3% e 32,3%, respectivamente, enquanto que a proporção na América do Sul aumentou para níveis considerados ;sem precedentes;, aproximando-se de 50%. O Brasil ocupa a liderança mundial: com 55,6%, sendo que 90% delas são realizadas no sistema privado de saúde. A realidade é muito diferente da do Sudão do Sul, onde 0,6% de cesarianas é realizado a cada 100 partos.


O obstetra João Steibel atribui o descontrole brasileiro à falta de bom atendimento anestésico e pediátrico, especialmente no interior dos estados. ;Se o anestesista fica à disposição apenas entre as 9h e as 15h, o médico optará por realizar a cesariana porque poderá escolher o momento em que o reforço estará lá, de forma que não precisará contar com a sorte no caso de complicações que exijam a cirurgia;, diz o presidente da Comissão de Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).
Steibel acrescenta que as brasileiras tendem a preferir a cirurgia ao parto normal. Pela comodidade, os médicos atendem os pedidos. ;Legalmente, o procedimento é feito para atender a vontade da paciente, que normalmente conhece os riscos dele. Ela tem direito e autonomia para pedir isso, embora seja completamente errado quando não há risco para ela e o bebê. O profissional não deve indicar a cirurgia apenas porque falta profissionais ou porque ele e a paciente acham conveniente;, esclarece o também professor da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). ;Como professor e médico, os índices brasileiros de cesariana me constrangem. Mas não podemos desprezar que já foram muito piores. Devagar, as coisas estão mudando;, pondera.
A preferência da paciente pela cirurgia também ocorre no Reino Unido, em que uma diretriz nacional reforça o direito de escolha das mulheres. Nos Estados Unidos, assim como no Brasil, os médicos são orientados a informar as mulheres sobre os riscos do procedimento cirúrgico, com atenção especial às que desejam ter mais de um filho. ;A primeira cesárea não é o problema, mas as subsequentes são. Isso porque, cada vez que a cirurgia é realizada, o risco multiplica. Ao abrir muitas vezes o útero, a mulher pode ter intestino ou bexiga colados, e a placenta fora de lugar;, alerta João Steibel.

Enfoque local
Embora os achados da equipe de Haynes sugiram que a taxa mais favorável de cesariana fique em torno de 19%, os autores têm o cuidado de salientar que a relação entre parto cesáreo e mortalidade observada no estudo não é causal e que varia de país para país. ;Sem dúvida, certas nações realizam poucas cesarianas, o que, às vezes, compromete a saúde da mãe e do bebê. Outras, no entanto, exageram e realizam a operação sem necessidade. Precisamos investigar melhor o que acontece com a mulher em nível individual, durante a cesariana, além de compreender melhor quando realizar ou não a cirurgia;, pondera Haynes.


Hoje, a regra é que o procedimento seja recomendado apenas quando o parto normal comprometer a integridade da mãe e do filho. Obstetra e professora do Hospital Presbiteriano de Nova York e da Universidade de Columbia, ambos nos Estados Unidos, Mary Dalton defende que a taxa ideal de cesarianas não pode ser engessada com uma única medida para todos os sistemas de saúde. ;A comunidade obstétrica deve aceitar o fato de que a quantidade adequada não existe. No entanto, não é o fato de a taxa de cesariana ser alta ou baixa que realmente importa, mas sim o desempenho adequado do procedimento, que deve ser parte de um sistema que busque o melhor para a mãe e o bebê;, pondera Dalton, que não participou do estudo.

Palavra de especialista
;Não existe um número mágico, ou quantidade ideal, para as cesarianas. No Hospital Universitário São Lucas, da PUC do Rio Grande do Sul, a taxa é de 32%. Mas recebemos mulheres de alto risco, e, por isso, é natural que a quantidade seja elevada. A pesquisa, apesar de benfeita e inovadora ao propor um reajuste para os 10% a 15% propostos pela OMS, também peca porque busca uma quantidade ideal. O que se sabe é que a cirurgia, classificada como de nível 3, ou seja, muito grave, deve ser recomendada para os casos em que realmente fará a diferença. Além dos próprios riscos do procedimento, a recuperação é mais difícil, levando de cinco a sete dias, o que difere bastante do parto normal, em que a melhora ocorre de 12 horas a 24 horas ap

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