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Correio Braziliense

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Nascimento programado: o plano de parto traz mais autonomia à gestante

Cesárea, natural, humanizado, com ou sem medicamentos, em casa ou no hospital. O importante é que as escolhas referentes ao nascimento do bebê sejam tomadas pela mãe

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postado em 16/10/2016 08:00 / atualizado em 16/10/2016 01:04

Contrações ritmadas, doloridas. A gestante corre para o hospital: o trabalho de parto começou. Rapidamente, suas veias são puncionadas. Soro e/ou medicamentos passam a correr em sua corrente sanguínea. A partir desse momento, comida ou água são proibidos. O exame de toque mede a dilatação de hora em hora. Para dilatações insuficientes e demoradas, a ocitocina sintética entra como um catalisador de contrações. O médico estoura a bolsa amniótica e dá início a técnicas para a distensão do períneo (ou, em outras palavras, para estirar a região da base do púbis, onde estão situados os órgãos genitais e o ânus). A mulher é colocada em posição ginecológica, ou seja, deitada de costas com as pernas abertas. O períneo é cortado para facilitar a saída da criança — um procedimento conhecido como episiotomia. Só então a mãe conhece seu novo rebento.

A situação descrita acima é o procedimento padrão em diversos hospitais do país quando o assunto é parir. Cada vez mais, contudo, as futuras mães procuram meios alternativos e menos invasivos para colocar uma criança no mundo. Em linhas gerais, o chamado parto humanizado prega o atendimento sem pressa e com a menor quantidade possível de medicamentos e intervenções. Trata-se de uma abordagem mais humana, como o nome sugere. Para garantir que todas as opções médicas sejam postas às claras — e que as escolhas sejam respeitadas —, muitas mulheres vêm recorrendo a um documento chamado plano de parto (PP).
 
 
 
Embora não tenha valor legal, o PP funciona como um acordo entre a gestante e a equipe responsável pelo parto. Lissandra Martins, coordenadora da residência de enfermagem obstetrícia da Secretaria de Saúde do Distrito Federal e enfermeira obstetra da clínica Nascentia, explica que as vantagens de elaborar o documento são inúmeras, a começar pela transparência. "A mulher passa a se apropriar dos procedimentos. Ela diz o que quer, o que não quer, e entende o que pode ser considerado uma violência obstétrica", completa.

Entre outras coisas, detalhar o parto permite que a gestante procure um profissional que tenha a ver com suas prioridades. "Às vezes, o modelo de assistência da maternidade escolhida não atende aos pedidos do PP e isso frustra a mulher, mas é um assunto que também precisa ser conversado, para evitar surpresas", pondera a profissional. Entre as demandas mais comuns estão: excluir a possibilidade de episiotomia, não aplicar colírio de nitrato de prata no recém-nascido e garantir o direito de amamentar tão logo seja possível.

Assim como a própria medicina, as recomendações do que deve ou não ser feito no momento de dar à luz mudam com o tempo. Se não há consenso na comunidade médica, que dirá entre as gestantes. Contudo, há uma tendência e uma pressão da sociedade por mais atenção na hora do parto. "As mulheres começaram a brigar por isso. A grande mudança na assistência médica veio das pessoas, do social, não da comunidade acadêmica", opina Lissandra Martins.
 

Começando do início

Minervino Junior/CB/D.A Press
Ana Nira Nunes Junqueira, 35 anos, ficou sabendo do plano de parto logo no início da gestação. A veterinária começou do zero — até então, sua experiência se restringia ao acompanhamento da gravidez de uma pessoa da família. "Tudo o que vivi com ela foi um grande aprendizado, mas, assim que você se descobre grávida, é um mundo totalmente novo que você tem que aprender." Ana passou a devorar livros, artigos e a trocar experiências com outras gestantes, tanto em grupos presenciais quanto virtuais.

Nesse meio tempo, foi avisada que tinha placenta prévia, condição em que a placenta cobre a abertura do colo do útero e impede o parto normal. "Isso me desestabilizou. Foi quando investi mais ainda em informação", conta. Ana consultou outros dois médicos, até que um deles sugeriu que a condição poderia ser reversível — o que realmente aconteceu. Passado o susto, outro problema: o bebê estava sentado, ou "pélvico", na linguagem médica. Exercícios e acupuntura não resolveram. A solução foi a Versão Cefálica Externa (VCE), manobra que consiste em trocar a posição do bebê com massagens, mas com uma extensa lista de contraindicações, como hemorragia uterina. Felizmente, o procedimento foi bem-sucedido.

As redes de apoio procuradas por Ana não trouxeram apenas informações sobre gravidez, parto e procedimentos. Nelas, ela descobriu que se abrir e conhecer pessoas na mesma situação proporciona bem-estar, empoderamento e segurança. "Fiquei resistente no início. Achava que eram coisas muito íntimas para falar com quem estávamos vendo pela primeira vez", relembra. "Mas, em pouco tempo, rola muita empatia. É uma solidariedade muito bacana", descreve.

Em busca da equipe ideal

Marcelo Ferreira/CB/D.A Press
Parir acompanhada por mais de uma pessoa; poder amamentar o bebê assim que possível; não separar a criança da mãe sem necessidade. Para a advogada Cássia dos Reis Carvalho, 25 anos, os quesitos listados eram indispensáveis para o parto de Luna Marra, hoje com três meses. "Decidi colocar tudo no PP, principalmente, porque meu obstetra sugeriu", conta. O planejamento deu certo: no fim das contas, tudo o que Cássia queria foi atendido.

Cássia teve sorte. "Não é todo obstetra que aceita o plano de parto", justifica. O profissional que a acompanhou parece ser uma exceção: além de ter sido dele a ideia de colocar todas as demandas no papel, ele explicou os detalhes dos procedimentos mais comuns e as opções que Cássia poderia seguir. Por exemplo, poder comer e beber durante o trabalho de parto a ajudou a não ficar tão fraca na hora de dar à luz. "Eu indiquei que queria o mínimo possível de intervenções", resume. Até mesmo pedidos de ordem afetiva, como o direito de o pai cortar o cordão umbilical da criança, entraram no plano.

Todos os procedimentos do parto foram registrados no prontuário de Cássia. Segundo ela, a atenção da equipe, o respeito aos seus pedidos e as explicações minuciosas de todos os profissionais envolvidos fizeram do parto uma experiência gratificante. "O que me chamou a atenção é que todo atendimento médico deveria ser humanizado, deveria ser uma rotina", analisa. "O plano foi importante porque pude mentalizar ou, ao menos, imaginar o que aconteceria. Questionamos por que tantas mulheres têm problemas durante o parto, mas é que, às vezes, elas nem sabiam o que aconteceria com o corpo delas."

Encontrar uma equipe médica que trabalhe em consonância com as expectativas da gestante é essencial para aumentar as chances de sucesso. Eleonora Moraes, psicóloga e doula da clínica Despertar do Parto, explica que o PP não é necessariamente novo, mas só agora parece despontar. Já existem, inclusive, diretrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS) para incentivar a elaboração do documento (veja quadro na página 27). "Ainda estamos criando essa cultura no Brasil, que serve como base para que a mãe possa debater com a equipe que vai atendê-la", completa.

Além de deixar registradas as opções da mulher, Eleonora frisa que o PP é uma forma de a mãe e a equipe se organizarem, de modo a evitar complicações. "Vemos na literatura científica como o uso indiscriminado de intervenções tem prejudicado a vitalidade do bebê e a experiência materna", justifica a profissional. Dar banho no bebê, evitando que a criança entre em contato com os hormônios maternos, é um exemplo. "Sabemos que a questão dos cheiros é importante para criar o laço entre mãe e criança. Além do mais, às vezes, a mãe é quem quer dar o primeiro banho. Isso pode causar frustração."

 

Uma questão de protagonismo

 

Devolver o protagonismo do parto à mulher é um dos ganhos do PP, acredita a psicóloga e doula Eleonora Moraes. "O médico é o detentor do saber, pois estudou. Mas, na realidade, a medicina entra no atendimento da mulher de baixo risco como uma especialidade em que ele vai atuar no que é natural, fisiológico e que, na maioria das vezes, não precisará de intervenção alguma." Adèle Valarini, estudante de psicologia, doula e educadora perinatal desde 2011, completa: o PP ideal prevê um plano B e até um C. "Algumas mulheres que já decidiram pelo parto natural não querem nem pensar que podem ter complicações, então, quando acontece alguma, é um choque", observa. "O PP permite que elas pesquisem o que gostariam de fazer caso algo aconteça."


Marcelo Ferreira/CB/D.A Press
Das intervenções médicas às características da UTI, o PP abarca tudo. Ambientação com luzes especiais, música e presença de uma doula, por exemplo, estão entre as opções que podem ser incluídas no documento. Mas é sempre bom lembrar: o papel não tem valor legal, logo, não pode ser usado como uma medida de proteção. "Por isso, mesmo que o PP tenha a assinatura da equipe, é um acordo verbal. Mas não é uma obrigação dos médicos, até porque, em algumas situações, é preciso ter intervenções que não estão lá", lembra Adèle.

Assim que descobriu que estava grávida, Fernanda Coelho de Oliveira, 28 anos, procurou na internet grupos de mães e rodas de gestantes. Foi em um desses encontros que a advogada ouviu falar pela primeira vez de plano de parto. Descobrir que o uso do colírio de nitrato de prata nos recém-nascidos é um procedimento padrão em muitos hospitais foi seu primeiro choque. A episiotomia (incisão do períneo para ampliar o canal do parto) também a assustou. "A maioria dos médicos faz esse procedimento de forma desnecessária e as consequências disso no futuro pesaram muito para mim", completa.

Feitas as primeiras pesquisas para o esboço inicial do plano de parto, encontrar um médico disposto a segui-lo foi um desafio. "A maioria dos médicos são cesaristas, só querem atender com hora marcada", desabafa Fernanda. Os grupos de mães do Facebook foram uma valiosa fonte de informação. Lá, ela entrou em contato com uma obstetra "humanizada", ou seja, adepta e incentivadora do parto natural. "Os outros médicos que procurei não tiveram muita paciência para me explicar as coisas", diz. "Mãe de primeira viagem não sabe quase nada."

Chegado o momento de o pequeno Raul (hoje com um mês) nascer, Fernanda e sua médica já tinham delineado boa parte do plano de parto. O primeiro passo foi encontrar um denominador comum entre os desejos da mãe e as possibilidades da maternidade escolhida. "Fiz questão de uma sala humanizada, em que eu pudesse me alimentar e que meu marido e minha doula me acompanhassem. O que eu não queria era o colírio (de nitrato de prata) e a episiotomia". Para ela, ter suas vontades registradas ajudou não só a tornar o momento do parto mais especial, mas a se sentir respeitada. "Você não sai com a sensação de ter sido violentada ou acontecido algo que você não queria. A questão maior é o respeito. É um momento muito delicado da sua vida para você sair traumatizada e até com medo de um outro parto."

 

Metas e expectativas realistas

 

O plano de parto é um aliado na hora do parto, mas precisa ser feito com responsabilidade. Milze Rodrigues, ginecologista e obstetra com especialização em medicina fetal do Centro de Reprodução Humana FertilCare, explica que o ideal é que o documento seja concebido em conjunto com a equipe que acompanhará o nascimento da criança. "O que vejo que é muito conturbado é que algumas mães fazem o pré-natal com um médico e, quando chegam ao pronto-socorro, dão de cara com um profissional que nunca viram na vida, o que pode gerar embates."

 

 Antonio Cunha/CB/D.A Press
Quando o PP é feito em conjunto, dúvidas das pacientes são resolvidas com mais facilidade e desejos impraticáveis são descartados, evitando expectativas fora da realidade. "Os hospitais têm alguns protocolos que precisam ser seguidos. Não podemos passar por cima das regras de controle de infecção, por exemplo", pontua Milze Rodrigues. "Se as mães nunca foram instruídas de que há regras, fica difícil explicar isso no momento do trabalho de parto ou de uma cesárea de emergência." Ter lucidez suficiente para decidir o que se quer em momentos emergenciais durante o trabalho de parto — com contrações e nervosismos à flor da pele — é tarefa quase impossível. Nem sempre há tempo para explicações.

Em casos em que a paciente apresenta uma cultura de bactérias vaginais nocivas à saúde do bebê, por exemplo, esta mãe será obrigada a tomar antibióticos específicos. Pacientes hipertensas, diabéticas ou portadoras do vírus HIV também entram na lista de mulheres que não poderão abrir mão de medicamentos durante o parto. "Há um protocolo do Ministério da Saúde. Se ele fala que o médico precisa seguir as regras do hospital, a partir do momento em que você não as cumpre, tem que dar explicações ao hospital e está sujeito a responder por qualquer complicação", detalha a médica.

Há um ano e meio, Cristiane Alcântara, 25 anos, vivia sua primeira gestação. Por inexperiência, a nutricionista não viu necessidade de elaborar um plano. "Tive minha filha pelo SUS e lá ninguém me deu essa orientação", justifica. O trabalho de parto foi demorado e exaustivo, com mais de 20 horas de duração, e precisou ser induzido. "Quando o parto é induzido por remédios, as contrações vêm sem tempo de descanso entre uma e outra", explica Cristiane. "Os remédios ajudam a dilatação, mas a mulher sofre muito e não é provado que é mais eficaz ou mais rápido que o método normal."

À época, Cristiane estava com 40 semanas e três dias. Mesmo faltando duas semanas para o fim do prazo padrão de espera por um parto natural, os médicos decidiram agilizar o procedimento. "Me colocaram medo. Disseram que, se eu fosse embora, talvez não conseguisse atendimento depois", relembra. "Fiquei receosa de não ser mais atendida. Eles disseram que não teriam mais vaga para mim. Depois, fiquei sabendo que não precisava de nada disso. Se eu tivesse orientação, teria conseguido parir naturalmente."

A decepção com o tratamento da primeira gravidez estimulou em Cristiane a vontade de entender melhor os procedimentos do parto. Atualmente com 33 semanas de gestação, ela conta que as coisas estão sendo muito diferentes desta vez. No SUS, a gestante recebeu uma cartilha explicativa, com orientações e recomendações sobre o plano de parto. No documento, Cristiane deixou claro que deseja esperar completar 42 semanas de gravidez antes de qualquer procedimento de indução. Além do marido, ela também quer a presença da doula no nascimento do filho. "O parto é um momento em que a mulher se sente muito sozinha, desamparada. A doula ajuda você a se sentir calma."

 

De comum acordo

Quando estava grávida de Olívia, há um ano e seis meses, a publicitária Sara Magalhães, 23 anos, assistiu a um documentário que mudou sua vida. Intervenções desnecessárias e muitos dados sobre violência obstétrica no Brasil e no mundo a fizeram refletir. Quanto mais se aprofundava no assunto, mais Sara tinha certeza de que elaborar um plano de parto fazia sentido para ela. "Meu parto foi humanizado, mas teve algumas intervenções — todas com a minha autorização. Meu plano de parto foi totalmente respeitado."

 

Andre Violatti/Esp. CB/D.A Press
 

 

A partir de alguns modelos retirados da internet, Sara começou a elaborar seu próprio documento. Entre as principais demandas, incluiu que não queria, em hipótese nenhuma, que empurrassem sua barriga na hora do parto. Conhecido como "manobra de Kristeller’, o procedimento é altamente polêmico, uma vez que pode causar danos à mãe e à criança, além de acarretar extrema dor à mulher. "Queria que meu parto fosse o mais natural possível", resume. Sara precisou de aplicação de ocitocina, uma vez que seu líquido amniótico era escasso e sua bolsa não estourou. Mesmo assim, o procedimento foi previamente avisado — e autorizado por ela.

"O que mais me impressionou foi descobrir que o parto que vemos na televisão não tem nada a ver com o de verdade", compara. "Minhas amigas até brincaram, dizendo que eu era muito corajosa em ter parto natural, mas não é assim. Dói, mas não é esse absurdo que falam." Sara já planeja o próximo parto: também será humanizado, mas terá o acompanhamento de uma doula e, se tudo der certo, será feito em casa. "Acho que vai ser melhor assim, com uma doula. Elas sabem ajudar a administrar a dor."

 

Pontos Polêmicos


Colírio de nitrato de prata

O uso de colírio de nitrato de prata em recém-nascidos no Brasil data do fim dos anos 1970. A substância era a principal arma contra a conjuntivite gonocócica, causada pela bactéria gonococo, presente em mulheres com gonorreia e transmissível ao bebê via contato vaginal. O procedimento, contudo, é polêmico. Além de causar conjuntivite química com muita frequência, quem é contra alega que, muitas vezes, a substância é usada de forma padronizada e sem critérios — inclusive em crianças nascidas de cesariana ou em mulheres comprovadamente sem a bactéria.

Episiotomia

O corte entre a vagina e o ânus, conhecido como episiotomia, é um dos procedimentos comuns em partos que causam controvérsia. A ideia é que o corte facilite a saída do bebê, mas há quem defenda que a prática é, além de desnecessária e feita somente pela rotina na maioria dos casos, muito violenta. Quando mal cicatrizada, a episiotomia pode causar dor intensa, fibrose, frouxidão da região perineal, perda da sensibilidade do local e até problemas intestinais.

Banho


Geralmente, o primeiro banho do bebê acontece poucos minutos depois que ele vem ao mundo, pelas mãos da equipe médica. Lavar a criança tão cedo, contudo, é um ponto que começa a ser questionado. Como a pele do recém-nascido é extremamente fina, com a camada mais externa (estrato córneo) quase "translúcida", um dos argumentos contra o banho em recém-nascidos é que a prática deixaria a pele da criança ainda mais exposta a agressões externas e a lesões, aumentando o risco de infecções. Durante o banho, a camada de gordura na parte externa da pele do bebê (que já é menos hidratada que a do adulto) vai embora, o que também o deixaria mais vulnerável.

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