Por Léo Rosenbaum — Quando um paciente precisa entrar na Justiça para conseguir um tratamento que o próprio plano deveria cobrir, o problema já chegou tarde ao Judiciário. Antes da petição inicial, houve um contrato, uma promessa de cobertura, uma prescrição médica, um pedido de autorização e, em algum momento, uma negativa ou uma resposta que não respondeu. Discutir a judicialização da saúde suplementar só pelo número de processos ou pelo custo das decisões é ler o fim de uma história que começou muito antes, na relação entre o consumidor e a operadora.
Os números dão a dimensão do fenômeno. O Diagnóstico da Judicialização da Saúde Pública e Suplementar, do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), identificou, entre agosto de 2024 e julho de 2025, 123 mil novos processos de saúde suplementar no primeiro grau e outros 108 mil no segundo. No mesmo período, 69,5% das liminares foram deferidas e 87% das ações terminaram procedentes. Esses dados não provam que toda negativa de cobertura seja abusiva. Mas também não autorizam a tese de que a judicialização é um problema criado pelo consumidor que bate à porta da Justiça.
A pergunta que importa é outra: quantos desses conflitos poderiam ter sido resolvidos antes de virar processo? Entre o pedido do beneficiário e a sentença existe um longo caminho: a solicitação do procedimento, a análise da cobertura, o envio de documentos, a autorização ou a negativa e a revisão administrativa. Quando esse percurso funciona com eficiência e transparência, o Judiciário volta a ser o que deveria ser na maior parte desses casos: o lugar das controvérsias que, de fato, não tiveram outra solução.
A legislação já oferece as ferramentas. A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, convive com o Código de Defesa do Consumidor, que garante informação clara e adequada e veda cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Em um contrato de adesão tão complexo quanto o de um plano de saúde, transparência não é gentileza: é obrigação jurídica. Uma negativa genérica, ou mal fundamentada, transforma uma divergência que se resolveria por telefone em um processo judicial.
O mesmo vale para o rol de procedimentos da ANS. A Lei nº 14.454/2022 definiu o rol como referência básica de cobertura e estabeleceu critérios para os tratamentos que não estão na lista. Na prática, analisar uma negativa exige mais do que consultar o rol: é preciso considerar o contrato, a doença coberta, a indicação médica, as evidências científicas e as normas aplicáveis ao caso. O rol é uma referência regulatória. Não pode virar resposta automática para qualquer pedido médico.
Há, ainda, um dado que deveria provocar uma reflexão mais funda. Segundo a ANS, as despesas judiciais das operadoras somaram cerca de R$ 3,9 bilhões nos 12 meses encerrados no primeiro trimestre de 2025, e aproximadamente 62% desse valor envolvia procedimentos que já deveriam estar cobertos pelos próprios contratos. Se a maior parte do custo judicial vem de obrigações que o contrato já prevê, culpar o "excesso de demandas" não explica o problema. A questão é entender por que direitos que deveriam ser reconhecidos no balcão da operadora estão chegando aos tribunais.
Isso não significa que toda negativa seja ilegal ou que todo pedido judicial deva ser acolhido. Há controvérsias legítimas sobre limites contratuais, critérios técnicos, tratamentos experimentais e exigências regulatórias. Mas uma controvérsia legítima exige uma resposta legítima. O consumidor tem o direito de saber por que o pedido foi recusado, qual cláusula ou norma sustenta a recusa e como pode pedir a revisão. Quanto mais clara e tecnicamente consistente for essa resposta, maior a chance de o conflito terminar sem processo.
É preciso cuidado, também, para que o discurso de redução da judicialização não se transforme em restrição ao acesso à Justiça. O artigo 5º, inciso XXXV, da Constituição garante que nenhuma lesão ou ameaça a direito será excluída da apreciação do Judiciário. Na saúde, essa garantia pesa ainda mais quando há risco de a doença se agravar ou de o tratamento ser interrompido. Prevenir conflitos não é dificultar o processo; é evitar que o consumidor precise dele para obter o que poderia ter sido resolvido administrativamente.
Nesse cenário, mecanismos como a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), da ANS, ganham peso. Eles mostram que a desjudicialização não depende só do Judiciário: passa pela qualidade do atendimento, pela eficiência dos canais de reclamação, pela revisão séria das negativas, pela clareza das informações e pela disposição das operadoras de corrigir rapidamente os próprios erros. Cada conflito resolvido antes da petição inicial é mais do que um processo a menos. É tempo, dinheiro e, muitas vezes, sofrimento poupado ao paciente.
A sustentabilidade da saúde suplementar é indispensável, mas não pode ser construída transferindo o conflito para o consumidor ou para o Judiciário. Do mesmo modo, proteger o consumidor não significa presumir que toda negativa é abusiva. O caminho está no equilíbrio entre viabilidade econômica, segurança jurídica, boa regulação e efetividade do direito à saúde. Quem quer reduzir a judicialização precisa olhar para a origem do problema. A conta não começa quando o consumidor procura um advogado ou pede uma liminar. Começa muito antes: na contratação, na informação, na negativa e na capacidade de resolver o conflito. O melhor processo, sobretudo quando o assunto é saúde, continua sendo aquele que não precisou existir.
Advogado e sócio do Rosenbaum Advogados. Atua em direito do consumidor, com foco em direito à saúde*