Sheila Martins — neurologista e presidente da Rede Brasil AVC
Imagine dois pacientes que chegam ao pronto-socorro no mesmo horário. Os dois têm o rosto levemente caído de um lado, o braço sem força e dificuldade para falar. Para quem os observa, os sinais são idênticos e caracterizam um acidente vascular cerebral (AVC). Dentro do cérebro, porém, um deles tem um vaso entupido por um coágulo, e o outro tem um vaso rompido, com sangramento. O primeiro precisa de um tratamento que desfaça o coágulo e restabeleça a circulação. Esse mesmo tratamento, aplicado ao segundo, pode agravar o sangramento e ser fatal.
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Nenhum exame físico, nenhuma pergunta ao paciente ou à família resolve essa dúvida. Só a imagem resolve. Por isso costumo dizer que, no AVC, o exame de imagem não é um complemento do diagnóstico. Ele é o diagnóstico, é o instrumento que decide o que será feito nas horas seguintes.
O primeiro passo é a tomografia de crânio, rápida e capaz de mostrar se há sangramento. Se não há, o caso provavelmente é um AVC isquêmico, causado pela obstrução de uma artéria e tipo mais prevalente, representando cerca de 75% a 85% de todos os AVCs. A pergunta seguinte é onde está essa obstrução e quão grave ela é. É aí que entra a angiotomografia. Se a tomografia é a foto do cérebro, a angiotomografia é o mapa das ruas que o abastecem: mostra por onde o sangue consegue passar, onde há um bloqueio e se existem desvios, as chamadas circulações colaterais, que mantêm parte do tecido vivo enquanto a via principal está interrompida. Com esse mapa, a equipe identifica se o coágulo está em um vaso de grande calibre e se o paciente pode se beneficiar da trombectomia mecânica, procedimento que retira o coágulo por dentro da artéria.
A angiotomografia e a trombectomia formam, na prática, uma mesma linha de raciocínio, e a imagem acompanha o paciente em todas as etapas. O mapa traçado no diagnóstico já mostra também o trajeto das artérias até o local da obstrução, o que ajuda a equipe a planejar o caminho antes do procedimento começar. Na sala de intervenção, a angiografia, feita com raios X em tempo real, funciona como um GPS: com um cateter introduzido por uma artéria, geralmente na virilha ou no punho, o neurointervencionista avança até o vaso ocluído guiado pelas imagens e posiciona o dispositivo que captura e remove o coágulo. Ao final, uma nova injeção de contraste mostra se o fluxo foi restabelecido ou se ainda há trecho obstruído a ser tratado. Assim, a imagem indica quem deve ser tratado, orienta o tratamento e confirma o resultado. O tempo é decisivo por uma razão biológica: sem tratamento, um AVC isquêmico destrói cerca de 1,9 milhão de neurônios a cada minuto, o que pode causar sequelas graves.
Por causa da importância dessa janela de tempo, boa parte dos avanços recentes da imagem no AVC permeia um mesmo objetivo: ganhar minutos entre a chegada do paciente e o início do tratamento. Exames mais rápidos, protocolos que eliminam etapas e a integração entre hospitais encurtam esse caminho, e um dos avanços notáveis é a chegada da inteligência artificial à rotina do atendimento. Tecnologias de análise automática processam as imagens assim que o exame termina, calculam escores de gravidade, destacam em cores as áreas perdidas e as áreas salváveis e disponibilizam o resultado para toda a equipe, sem etapas manuais. A tecnologia não substitui o neurologista nem o radiologista, mas dá velocidade, padronização e segurança à decisão. Isso faz diferença em hospitais que não têm especialistas de plantão 24 horas, por exemplo, em que a segunda opinião de um algoritmo, somada à telemedicina, pode aproximar o atendimento de qualidade de quem mora longe dos grandes centros.
Outro avanço que observamos é a imagem que sai do hospital e vai até o paciente. Em vários países, já circulam ambulâncias equipadas com tomógrafo, as chamadas unidades móveis de AVC. A equipe a bordo costuma reunir neurologista vascular, enfermeiro de cuidados críticos, paramédico e técnico em tomografia, o que permite fazer o diagnóstico e iniciar o tratamento ainda na rua, antes mesmo do paciente chegar ao pronto-socorro. A tomografia feita a bordo diferencia o AVC isquêmico do hemorrágico e libera a trombólise no local. Quando há suspeita de oclusão de grande vaso, o hospital com trombectomia pode ser avisado com antecedência e ter a equipe e a sala de angiografia prontas na chegada. O mesmo raciocínio vale dentro do hospital, com equipamentos avançados na própria sala onde o tratamento é feito, evitando deslocamentos entre um exame e outro.
Nada disso, porém, tem valor se o paciente não chegar a um serviço preparado. O desafio no Brasil continua sendo o acesso: garantir que a imagem de qualidade esteja disponível onde o AVC acontece, e não apenas nas capitais. Isso depende de uma rede que funcione como um todo, com a população capaz de reconhecer os sinais, serviço de emergência acionado sem demora, regulação eficiente, equipamentos avançados, equipes treinadas e tecnologia integrada.
Para orientar a ampliação dessa rede, a Rede Brasil AVC, em parceria com o Ministério da Saúde, as secretarias municipais de Saúde, Hospital Moinhos de Vento e a Hug Saúde, empresa de tecnologia da informação e inteligência artificial, mapeou os vazios assistenciais no país. O levantamento identifica onde já existem centros de AVC e onde há hospitais com tomografia e serviço de emergência que poderiam implantar rapidamente um centro de AVC, com equipes capacitadas e protocolos de atendimento. Também revela territórios inteiros sem acesso à tomografia, um equipamento básico e indispensável para definir o tratamento. Nesses locais, a falta de acesso ao exame pode impedir o tratamento em tempo hábil e comprometer as chances de sobrevivência e recuperação de toda uma população.
As consequências dessa desigualdade aparecem no estudo SAMBA, realizado por iniciativa do Ministério da Saúde para conhecer o “Brasil profundo”: a realidade do AVC além dos grandes centros de referência, incluindo regiões mais pobres e com menor acesso ao cuidado especializado. Nos 90 dias após um AVC isquêmico, a proporção de pacientes que morreram chegou a 49% em cidades sem centros de AVC, enquanto em cidade de referência em atendimento organizado e com centro de AVC, foi de cerca de 18%. Essa diferença reforça a urgência de ampliar o acesso ao diagnóstico e estruturar redes de cuidado capazes de oferecer tratamento de qualidade em todo o país.
O mapeamento será apresentado no “Plano Nacional para Implementação da Linha de Cuidado do AVC no Brasil — Diagnóstico Situacional, Plano de Expansão e Monitoramento”, que será lançado em 29 de outubro, Dia Mundial do AVC. O documento definirá prioridades para expandir a rede: indicar onde implantar serviços de AVC com a estrutura existente e onde ampliar o acesso à imagem. Com esse plano, será possível direcionar investimentos e ações para que o diagnóstico e o tratamento cheguem a quem hoje não tem acesso.
Neste Dia Mundial do AVC, a mensagem é clara: cada minuto ganho na jornada do paciente pode preservar o cérebro, reduzir sequelas e salvar vidas. E isso depende tanto de quem reconhece os sinais rapidamente quanto de um sistema de saúde que ofereça imagem rápida, precisa e acessível em qualquer lugar do país. Os dois pacientes do início têm sintomas iguais e destinos diferentes, e é a imagem que mostra qual caminho seguir.
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