Juiz defende que Justiça não decida sobre eficácia de tratamentos

Número de ações contra planos de saúde supera, pela primeira vez, o registrado contra o SUS. Especialistas alertam para decisões sem respaldo científico e impacto sobre os custos do setor

"O Judiciário não é um ambiente adequado para discutir experiência em saúde", diz juiz sobre judicialização - (crédito: Raphaela Peixoto / CB / DA Press)

Rio de Janeiro - O avanço da judicialização na saúde suplementar chegou a um ponto inédito no Brasil. Pela primeira vez, o número de novas ações contra planos de saúde superou o registrado contra o Sistema Único de Saúde (SUS). No primeiro trimestre de 2026, foram 89 mil novos processos contra operadoras, alta de 20,5% em relação ao mesmo período de 2025. Em 12 meses até março, as despesas provocadas por decisões judiciais passaram de R$ 5 bilhões.

Para o juíz federal Clenio Schulze, a Justiça não deve ser usada para decidir questões que dependem de comprovação científica sobre a eficácia e a segurança de tratamentos. “Eu acho que o Poder Judiciário não é um ambiente adequado para discutir experiência em saúde”, afirmou Schulze, durante o Workshop FenaSaúde para Jornalistas.

Segundo o juíz, discussões sobre tratamentos experimentais e pesquisas devem ocorrer nas instâncias responsáveis pela avaliação técnica, como a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e os comitês de ética em pesquisa. “Discussão sobre pesquisa, sobre experiência, não é na via judicial”, disse.

O magistrado também destacou as novas regras estabelecidas pelo Supremo Tribunal Federal (STF) para ações que pedem tratamentos que não estão no rol de procedimentos da ANS. As decisões do STF, segundo Schulze, estabeleceram critérios que precisam ser observados para que a Justiça determine a cobertura excepcional de um tratamento. Entre eles estão a existência de prescrição médica, a ausência de alternativa terapêutica eficaz já disponível no rol, evidências científicas de alto nível e registro do medicamento na Anvisa.

Também deve haver uma análise da questão administrativa antes da decisão judicial. O magistrado não pode simplesmente substituir a avaliação técnica da agência reguladora. Schulze afirmou ainda que decisões judiciais que não observem os critérios estabelecidos pelo STF podem ser consideradas nulas. O juiz também ressaltou a necessidade de consulta ao NatJus, núcleo que oferece apoio técnico aos magistrados em questões relacionadas à saúde.

Para ele, a mudança pode reduzir a migração de ações para a saúde suplementar. Escritórios que atuavam principalmente em processos contra o SUS passaram, segundo o juiz, a concentrar parte dos pedidos nos planos de saúde após mudanças nas regras da judicialização do sistema público.

Conta chega ao beneficiário

Para Bruno Sobral, diretor-executivo da FenaSaúde, o aumento da judicialização também pressiona o equilíbrio financeiro dos planos e, no fim da cadeia, pode chegar ao bolso do beneficiário. As operadoras reúnem mais de 53 milhões de beneficiários e integram uma rede formada por cerca de 189 mil estabelecimentos de saúde e 470 mil médicos. O setor representa 2,7% do Produto Interno Bruto (PIB).

Mais de 80% das receitas das operadoras são destinadas ao pagamento de despesas assistenciais. Em 2025, esses gastos chegaram a R$ 307,5 bilhões, alta de 11,1%.
Sobral afirmou que a margem operacional do setor é estreita. Entre 2018 e 2025, segundo os dados apresentados, sobraram em média R$ 5,70 por mês de cada mensalidade depois das despesas operacionais.

“Quem paga por aquilo que é feito fora das regras, na maioria das vezes, não é o plano de saúde. É todo um ecossistema que paga. É menos dinheiro para pagar o médico, para pagar o hospital e mais dinheiro que preciso pegar do beneficiário”, disse. O executivo também chamou atenção para casos de fraude envolvendo a judicialização, que podem ser organizados por grupos especializados.

Outro fator de pressão é o aumento dos gastos com medicamentos. A participação dos remédios nas despesas assistenciais dos planos passou de 7,3%, em 2019, para 10,2%, em 2024. O crescimento real, descontada a inflação, foi de quase 40%.
Sobral afirmou que a incorporação contínua de novas tecnologias dificulta o planejamento das operadoras, que precisam definir os preços dos planos com antecedência enquanto novos procedimentos e medicamentos podem ser incorporados ao rol ao longo do ano.

Experiência internacional

O economista André Medici, CEO da Universal Health Monitor, apresentou exemplos de outros países que enfrentaram problemas semelhantes.Segundo ele, o Brasil tem o segundo maior mercado de seguros privados de saúde do mundo em abrangência e integralidade, atrás apenas dos Estados Unidos. Medici citou a Colômbia, onde a judicialização chegou a representar cerca de 70% das demandas dos planos de saúde. O país buscou reduzir o problema com o fortalecimento de estruturas independentes para avaliar evidências clínicas e a relação entre custo e benefício de novas tecnologias.

Para o economista, o Brasil também precisa ampliar o uso de mecanismos de compartilhamento de risco. Nesse modelo, o pagamento à indústria farmacêutica pode ser condicionado aos resultados obtidos pelo paciente.Medici defendeu ainda uma mudança no modelo de gestão das operadoras. Segundo ele, durante anos as empresas conseguiram compensar parte dos resultados operacionais com o rendimento das reservas obrigatórias, favorecido pelas taxas de juros elevadas no país.

Com a expectativa de redução da Selic nos próximos anos, essa estratégia tende a perder força. “As operadoras nesse momento têm que revisar o seu modelo de gestão em termos de passar por uma gestão de resultados”, afirmou. A mudança, segundo o economista, passa pela redução da dependência do modelo de pagamento por volume de procedimentos, conhecido como fee-for-service, e pela adoção de mecanismos que priorizem prevenção, qualidade e resultados efetivos para o paciente.

*A repórter viajou a convite da FenaSaúde

Por Raphaela Peixoto

postado em 25/08/2026 18:32 / atualizado em 25/08/2026 18:33